En estos últimos años hemos asistido al enorme desarrollo de la genómica y sus aplicaciones en diversos campos de la biomedicina. Esto ha sido en gran parte posible gracias al gran empuje tecnológico que han experimentado las nuevas técnicas de genotipado y de ultrasecuenciación. Sin duda, el estudio de la enfermedad compleja ha sido uno de los grandes beneficiados de este gran desarrollo. Asimismo, existen muchas enfermedades pediátricas que pueden abordarse siguiendo las estrategias que, hoy por hoy, se emplean en la genómica de la enfermedad multifactorial. Esta revisión pretende acercar a la pediatría las posibilidades que ofrece la genómica de hoy en día en este campo. Para ello, se discuten los distintos modelos de estudios, así como los problemas que a menudo surgen cuando los diseños experimentales son deficientes.

Presentamos el caso de un paciente con enfisema lobar congénito, que se inició como un cuadro de dificultad respiratoria en un contexto catarral.

El enfisema lobar congénito es una entidad anatomoclínica, caracterizada por la sobredistensión y el atrapamiento aéreo en el lóbulo afectado, la compresión concomitante del tejido pulmonar restante y el desplazamiento mediastínico por herniación del lóbulo enfisematoso hacia el pulmón contralateral. En la mitad de los casos, aproximadamente, la etiología es desconocida. El restante 50% se relaciona con una obstrucción bronquial extrínseca o intrínseca. Actualmente, dada la buena evolución de los casos asintomáticos, o con escasos síntomas, el tratamiento conservador es el más aceptado, y en los casos sintomáticos se opta normalmente por la lobectomía quirúrgica del lóbulo afectado.

El reflujo gastroesofágico (RGE) es una patología esofágica común en los niños, especialmente si existe una enfermedad neurológica de base. Cuando se precisa cirugía para su corrección, pueden aparecer complicaciones, una de las cuales es el síndrome de la burbuja gástrica. En los niños con patología neurológica, las complicaciones postoperatorias son más frecuentes, debido en parte al mal estado nutricional. Presentamos el caso de dos pacientes neurológicos, con RGE, intervenidos mediante la técnica de Nissen por laparoscopia. En ambos la complicación inicial fue el síndrome de la burbuja gástrica, presentaban un estado nutricional deficiente y su evolución posterior fue tórpida. Debemos tener en cuenta las complicaciones postoperatorias tras una técnica antirreflujo, especialmente en los pacientes con una patología neurológica. Para disminuir la morbimortalidad quirúrgica, antes de cualquier intervención es necesario asegurar un estado nutricional adecuado, que permita afrontar el estrés quirúrgico.

La hipomelanosis macular progresiva es una entidad poco conocida y, sin embargo, relativamente frecuente. Cursa con la aparición de máculas hipocrómicas asintomáticas en el tronco de adolescentes y adultos jóvenes, sin inflamación previa. La etiología de esta enfermedad es desconocida, pero se postula la posible intervención de cepas de Propionibacterium acnes. No tiene tratamiento eficaz, pero hay casos que responden a la fototerapia y la antibioterapia tópica

El presente número de la revista Acta Pediátrica Española recoge un interesante artículo epidemiológico de Figueras et al.¹ sobre la efectividad de palivizumab (PVZ) en la prevención de la infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) en el llamado «prematuro tardío» (PTT), es decir, el recién nacido entre las 32 semanas más 1 día y las 35 semanas más 0 días de gestación. Se trata de un estudio multicéntrico español, bajo el epígrafe FLIP-2, realizado por el grupo IRIS, formado por un total de 39 hospitales de la red pública española. El objetivo primario de este estudio fue evaluar la efectividad del anticuerpo monoclonal PVZ frente al VRS cuando se administra a lactantes que nacieron entre las 32+1 y las 35+0 semanas de gestación, con menos de 6 meses de edad posconcepcional al inicio de la estación epidemiológica propia de la infección por el VRS, y que presentan factores de riesgo combinados que les hacen más susceptibles a padecer la enfermedad, pero sobre todo a tener una evolución más tórpida que aconseje el reingreso hospitalario e incluso, en algunas ocasiones, en la unidad de cuidados intensivos. En nuestro país la cifra de ingreso hospitalario por VRS que se maneja en este rango de edad gestacional es del 4,5%. Tras realizar un análisis de las distintas combinaciones posibles, los autores concluyen que en ciertas circunstancias, a saber, que el PTT tuviese una edad cronológica inferior a 10 semanas al inicio de la estación de VRS o que hubiesen nacido en las primeras 10 semanas de ésta y tuviesen un hermano mayor escolarizado, el número de PTT que habría que vacunar para evitar un ingreso (NNT) sería de 14. El coste-beneficio de esta intervención terapéutica estaría en relación directa con la cifra basal de ingresos en una determinada área geográfica, tal como concluyen los autores.

El estudio de Figueras et al. está fundamentado en una amplia base de datos procedentes del estudio FLIP-2² que, por tanto, hay que interpretar en su justa medida, ya que se trata de un análisis post hoc no diseñado específicamente para los objetivos del presente estudio, lo que conlleva inevitablemente una serie de problemas metodológicos que lastran en parte sus conclusiones. Algunos de los aspectos que el lector debe tener en cuenta son la falta de aleatorización y la ausencia de cálculo de la muestra para poder verificar una hipótesis, como destacan los propios autores al señalar las limitaciones del estudio. Sin embargo, en contraste hemos de señalar que el gran número de hospitales implicados, la relevancia asistencial de éstos y la gran experiencia en este campo de los investigadores principales, así como la importante casuística recogida, hacen que las conclusiones extraídas deban tenerse en cuenta a la hora de planificar nuestra intervención en este grupo de pacientes, que están en la línea de muy recientes publicaciones en este grupo de población³.

El gasto farmacéutico en nuestro país supone una cantidad próxima al 25% del gasto sanitario total; por tanto, es necesaria una racionalización de este gasto con el objeto de poder invertir esos recursos en políticas más provechosas de promoción de la salud⁴. El grupo de fármacos biotecnológicos a los que pertenece el PVZ van ocupando cada vez un lugar más importante en la farmacopea pediátrica y neonatal. Se trata de medicamentos elaborados con una sofisticada tecnología molecular dirigida a dianas muy específicas. Las grandes inversiones requeridas para su desarrollo en el laboratorio y el hecho de haber superado todas las barreras necesarias antes de poderlos comercializar los convierten en medicamentos extraordinariamente costosos. La utilización indiscriminada puede llevar a un secuestro enorme de recursos necesarios para otros apartados importantes en el ámbito de la atención sanitaria. Por ello, un deber de todo prescriptor es recabar la información más objetiva y aquilatar con precisión el ámbito exacto de su utilización. Diversas organizaciones nacionales, como la Asociación Española de Pediatría o la American Academy of Pediatrics (AAP) de Estados Unidos, tienen sus propios comités que analizan la información publicada en revistas revisadas por pares, y establecen guías o recomendaciones terapéuticas. En este sentido, los estudios realizados sobre la eficiencia del PVZ en la prevención de la infección por el VRS en el pretérmino tardío en nuestro país concluyeron que la eficiencia medida por el coste-efectividad incremental era adecuada cuando se asociaban al menos dos factores de riesgo². Sin embargo, varios autores han criticado la actitud «conservadora» de la AAP en sus recomendaciones de 1998⁴ respecto a las indicaciones del uso del PVZ en grandes prematuros, aduciendo que si la utilidad real demostrada de PVZ era sólo para un restringido grupo de pacientes, por qué las recomendaciones de la AAP eran tan laxas y dejaban campo libre para una prescripción excesiva a pesar de los datos farmacoeconómicos^5-7.

La AAP ha actualizado muy recientemente (diciembre de 2009) sus recomendaciones para el uso del PVZ en el prematuro tardío⁸. El comité de expertos reconoce inconsistencias en relación con los factores de riesgo que identifican a los niños de mayor riesgo de adquirir formas severas de infección por el VRS de las vías respiratorias bajas en las recomendaciones previas y, por tanto, se ha hecho un especial hincapié en identificarlas en la presente versión de las recomendaciones. Así, la AAP ha reducido significativamente los factores de riesgo para contraer una enfermedad grave en los prematuros tardíos y los ha simplificado a dos: a) asistencia a la guardería, y b) tener uno o más hermanos de menos de 5 años de edad que vivan en el mismo hogar. De este modo, la profilaxis sólo se administraría a prematuros tardíos que hubiesen nacido dentro de los 3 meses previos al comienzo de la estación de infección por el VRS o durante ésta, y que tuviesen uno de los factores de riesgo señalados, mientras que antes se pedían 2 o más. Asimismo, se ha modificado el número de dosis que debían administrarse, de forma que ahora se recomienda que reciban profilaxis sólo hasta cumplir los 90 días de edad o un máximo de 3 dosis (lo que concluya antes). Esto supone un cambio respecto a las recomendaciones anteriores, en las que se señalaban 5 meses de profilaxis. Finalmente, un detalle significativo también ha sido el cambio en el periodo considerado de prematuridad tardía, que antes era de 321 a 350, mientras que ahora se ha cambiado de 320 a 346⁷.

Por tanto, el artículo de Figueras et al.¹ llega en pleno debate sobre la actualización de las normas de profilaxis del VRS en el prematuro tardío. La definición de estos autores es aún la previa, y sus recomendaciones se basan en factores de riesgo identificados en nuestro país, pero no coinciden totalmente con las nuevas recomendaciones de la AAP⁸. Por consiguiente, sería prudente, antes de iniciar vacunaciones masivas de prematuros tardíos, realizar una reunión de expertos convocados por la Sociedad Española de Neonatología y que, a la luz de la nueva información disponible, tanto de nuestros investigadores nacionales como de otros países, consensuaran una guía de actuación, que los neonatólogos y pediatras esperamos no tarde en producirse.

Bibliografía

1. Figueras-Aloy J, Carbonell-Estrany X, Quero-Jiménez J, Fernández-Colomer B, Guzmán-Cabañas J, Echaniz-Urcelay I, et al; en representación del Grupo IRIS. Efectividad del palivizumab en la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial en prematuros de 321 a 350 semanas de gestación en España. Acta Pediatr Esp. 2009; 68(1): 13-18.
2. Lazaro y de Mercado P, Figueras Aloy J, Doménech Martínez E, Echaniz Urcelay I, Closa Monasterolo R, Wood Wood MA, et al. La eficiencia (coste-efectividad) de palivizumab como profilaxis para la infección por el virus respiratorio sincitial en prematuros de 32-35 semanas en España. An Pediatr (Barc). 2006; 65: 316-324.
3. Lanari M, Silvestri M, Rossi GA. Respiratory syncitial virus risk factors in late preterm. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009; 22 Supl 3: 102-107.
4. Carballo F, Júdez J, De Abajo F, Violán C; Proyecto de Bioética para Clínicos del Instituto de Bioética de la Fundación Ciencias de la Salud. Uso racional de recursos. Med Clin (Barc). 2001; 117: 662-675.
5. Salas Hernández S. Profilaxis con palivizumab frente al virus respiratorio sincitial: ¿es necesario revisar sus indicaciones? An Pediatr (Barc). 2004; 60: 87-88.
6. González de Dios J, Ochoa Sangrador C. Fármacos biotecnológicos, farmacoeconomía y asistencia sanitaria basada en pruebas. An Pediatr (Barc). 2004; 60: 207-211.
7. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn. Prevention of respiratory syncytial virus infections: indications for the use of palivizumab and update on the use of RSV-IVIG. Pediatrics. 1998; 102: 1.211-1.216.
8. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Policy Statement. Modified recommendations for the use of palivizumab for prevention of respiratory syncitial virus infections. Pediatrics. 2009 [epub ahead of print]. doi:10.1542/peds.2009-2345

La conveniencia o no de recomendar suplementos vitamínicos en la consulta es una cuestión que se presenta con frecuencia. La American Academy of Pediatrics recomienda la suplementación a determinados grupos de riesgo y ha modificado recientemente las recomendaciones de vitamina D. En un pequeño número de encuestas dietéticas realizadas en nuestra unidad a pacientes que siguen unas recomendaciones generales de dieta saludable, observamos cierta deficiencia en la ingesta de algunos micronutrientes. Aunque promover una alimentación saludable es la mejor manera de prevenir las deficiencias nutricionales, en ocasiones es necesaria la suplementación. Es recomendable que la suplementación sea individualizada. El pediatra debe conocer los preparados existentes en el mercado y su composición para adecuar la posología a las necesidades individuales de cada paciente.

Objetivo: Se pretende evaluar la efectividad de palivizumab para prevenir ingresos por el virus respiratorio sincitial (VRS) cuando es administrado a ex prematuros de 32¹ a 35⁰ semanas de gestación, con menos de 6 meses de edad al inicio de la estación VRS y que presenten alguna de las combinaciones de factores de riesgo de ingreso por VRS.

Pacientes y métodos: Se ha utilizado la base de datos del estudio FLIP-2, excluyendo los niños sin ningún factor de riesgo. Se estudió a 627 niños tratados con palivizumab y 4.092 que no lo recibieron. Las agrupaciones de factores de riesgo combinaron dos «factores mayores» (edad cronológica inferior a 10 semanas al inicio de la estación o haber nacido en las 10 primeras semanas de la estación; hermano mayor que fuera a la escuela o asistencia a la guardería) y dos «factores menores» (gestante fumadora; sexo varón). Se han calculado los diferentes riesgos absoluto y relativo y el número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para cada combinación de factores de riesgo.

Resultados: En cada combinación se encuentra un menor peso y una menor edad gestacional altamente significativos (p <0,001) en los niños tratados con palivizumab. En la combinación «2 factores mayores» se encuentra el menor NNT (13,5), y si se añade la combinación «1 factor mayor + 2 factores menores», el NNT alcanza un valor de 15,1. La combinación que sólo exige la presencia de un factor mayor o menor corresponde al estudio global. Ingresaron 186 (4,55%) no tratados con palivizumab y 9 (1,44%) de los tratados (p <0,001; NNT= 32,2).

Conclusiones: En los ex prematuros de 32¹ a 35⁰ semanas, con una edad cronológica inferior a 10 semanas al inicio de la estación VRS o que hayan nacido en las 10 primeras semanas de la estación, y con un hermano mayor que vaya a la escuela o asista a la guardería, para prevenir un ingreso VRS habría que administrar palivizumab a 14 de ellos.

Introducción: Los agentes anti-TNF constituyen hoy en día un arma terapéutica más en el tratamiento de la enfermedad de Crohn (EC) del adulto. A pesar de que la experiencia en niños es aún limitada, parecen ser fármacos eficaces y seguros.

Objetivo: Evaluar la eficacia y la seguridad de los agentes anti-TNF infliximab y adalimumab en la inducción de la remisión de la EC a través de nuestra experiencia, y llevar a cabo una revisión de la evidencia científica respecto a su uso.

Pacientes y métodos: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de los 7 pacientes con EC que recibieron infliximab o adalimumab en la unidad de gastroenterología infantil. Para evaluar la eficacia se utilizó el Pediatric Crohn's Disease Activity Index, el valor de la proteína C reactiva (PCR) y la valoración clínica de la enfermedad perianal en las semanas 1, 4 y 8.

Resultados: Siete pacientes (4 niños y 3 niñas), con una edad media de 13 años. En la semana 8 no hubo ningún paciente no respondedor, y en 5 de ellos (71,4%) se logró la remisión clínica. Se obtuvo un descenso medio de 21, 27 y 31 puntos en las semanas 1, 4 y 8, respectivamente, así como una reducción media de la PCR de 2,47 mg/dL. En 4 de los 5 pacientes con enfermedad perianal se observó una remisión completa a las 8 semanas. No se observaron reacciones infusionales.

Discusión: Nuestra propia experiencia y la revisión de la evidencia al respecto nos hacen concluir que el tratamiento con agentes anti-TNF en la EC pediátrica parece ser seguro y efectivo, y hoy en día constituye un nuevo y esperanzador escalón en el tratamiento de la EC.

A pesar de su elevada prevalencia, la rinitis alérgica (RA) es una entidad infradiagnosticada e infratratada en la infancia debido a su frecuente asociación con otros procesos comórbidos, que afectan tanto a las vías respiratorias altas como a las bajas.

Algunas de estas comorbilidades asociadas pueden ser de naturaleza alérgica, como el asma o la conjuntivitis alérgica, mientras que otras son expresión de la influencia que la inflamación crónica de la mucosa nasal y la obstrucción de ésta ejerce sobre los órganos adyacentes. Estas últimas pueden considerarse como complicaciones de la RA.

En este artículo se revisan dichas entidades comórbidas, así como las principales directrices terapéuticas de la RA en el niño.

La enfermedad de Behçet es una vasculitis de pequeño vaso que cursa en forma de brotes recurrentes de fiebre y aumento de reactantes de fase aguda. Su diagnóstico es clínico y su importancia está en la posible aparición de complicaciones graves, como la afectación neurológica u ocular. Se presenta el caso de un niño marroquí de 3 años de edad, cuyo diagnóstico final fue el de enfermedad de Behçet infantil tras presentar episodios repetidos de fiebre, aftas orales, exantema en el tronco y uveítis. Su evolución clínica, en general, fue buena después de la administración de varios fármacos inmunomoduladores, pero presentó un daño ocular severo, pendiente de aprobación de fármacos anti-TNF para su tratamiento.

La infección por parvovirus B19 (PB19) generalmente afecta a los niños y suele asociarse a enfermedades benignas; la forma clínica más frecuente es el eritema infeccioso (quinta enfermedad) con la típica imagen de «mejillas abofeteadas». En ocasiones puede producir diversas alteraciones neurológicas, como encefalitis, meningitis, apoplejía y neuropatías periféricas. Más raramente, se ha relacionado con alteraciones del comportamiento.

Presentamos el caso de una niña de 10 años de edad, previamente sana que, coincidiendo con una infección por PB19, presentó una crisis convulsiva y alteraciones de la conducta.

La dermatitis artefacta (DA) es un trastorno facticio con predominio de signos y síntomas de tipo dermatológico. Las lesiones cutáneas suelen ser muy variables, en función del método empleado y de la imaginación de quienes las producen, aunque existen ciertas características comunes. Su diagnóstico es difícil: hay que excluir las enfermedades físicas verdaderas y se basa en la morfología de las lesiones y en los rasgos de personalidad del paciente. El tratamiento también es complicado; es importante identificar de forma precoz el trastorno y tratar la patología psiquiátrica existente.

Presentamos el caso de un niño con un cuadro de DA en forma de lesiones purpúricas.

El desarrollo de las nuevas tecnologías ha provocado un cambio de concepción en la recuperación y el acceso al documento primario. Los catálogos de bibliotecas, y en particular los catálogos colectivos, se han convertido en una de las principales herramientas para acceder a la documentación científica. Asimismo, han surgido otras fuentes de acceso al documento como los directorios de revistas electrónicas y los repositorios digitales, permitiendo incluso el acceso abierto al texto completo de los documentos primarios.

Este trabajo pretende recopilar y dar a conocer los principales recursos de estas fuentes de información, así como el manejo y utilización de los mismos para alcanzar el fin que todo usuario intenta conseguir: localizar el documento primario en el menor tiempo posible.

El hamartoma congénito de músculo liso es una malformación cutánea benigna poco frecuente. Se trata de una acumulación hamartomatosa de las fibras musculares lisas provenientes de los músculos erectores del pelo. Está presente al nacimiento, habitualmente en forma de una placa indurada solitaria, con un grado variable de hiperpigmentación e hipertricosis. Puede persistir indefinidamente, aunque existe cierta tendencia a hacerse menos notoria con el tiempo. No suele requerir ningún tratamiento.

Los niños con una enfermedad renal crónica tienen un alto riesgo de desnutrición y requieren un soporte nutricional especializado, sobre todo en un estadio de la enfermedad ≥2. La pérdida de función de un órgano metabólicamente tan activo entraña alteraciones en el metabolismo intermediario de los nutrientes, así como en la biodisponibilidad y la pérdida de éstos. El riñón enfermo tiene una pérdida de función progresiva en la que están implicados muchos factores, entre los que el factor nutricional es importante.

El retraso de crecimiento es la afectación más importante durante la infancia. La alteración depende del grado de afectación y de la edad del paciente. El riesgo es mayor cuando la enfermedad es congénita, porque durante el primer año la velocidad de crecimiento es muy alta y los requerimientos nutricionales muy elevados y de difícil cobertura.

Las alteraciones motoras del tracto gastrointestinal producen anorexia y vómitos que dificultan la ingesta; por ello, estos pacientes frecuentemente requieren suplementación nutricional y una nutrición enteral prolongada mediante gastrostomía, que en general es endoscópica percutánea.

Se realizó un estudio de cohortes con el objetivo de investigar el riesgo de hospitalización y otros indicadores de atención médica en niños con fisuras labiopalatinas, y compararlos con una población pediátrica normal. Desde 1986, 98 niños con fisuras y 196 controles atendidos en el hospital «Hermanos Cordové» de Manzanillo (Cuba), todos con una edad de ≤2 años, fueron incluidos consecutivamente a partir de su primer ingreso hospitalario. Las variables estudiadas fueron: número de reingresos, causas de reingreso y estancia hospitalaria. La recolección de los datos concluyó, individualmente, cuando los pacientes cumplieron 14 años de edad. Se estimó en cada grupo el riesgo relativo (RR) de reingreso, sus causas y la estancia promedio. Los niños con fisuras tuvieron un elevado riesgo de reingreso, en comparación con los controles. Esa diferencia fue mucho mayor en los primeros años de vida (0-4), etapa en que la desnutrición (RR= 7,3), las enfermedades respiratorias agudas (RR= 3,4) y las enfermedades digestivas agudas (RR= 3,3) representaron las causas principales de reingreso. El promedio de estancia en los niños fisurados fue más del doble que el promedio en los controles. El estudio hace una especial referencia a la importancia del pediatra en la atención integral de estos pacientes.

Introducción: Existe una evidencia creciente de que los recién nacidos prematuros son particularmente vulnerables a los efectos adversos de la corioamnionitis. La respuesta inflamatoria fetal a la infección se ha asociado a una mayor incidencia de daño cerebral en esta población.

Objetivo: Analizar si la corioamnionitis clínica se asocia a un incremento del riesgo de desarrollar hemorragia intraventricular (HIV) grave (grados III-IV) en los recién nacidos pretérmino más inmaduros en las primeras 72 horas de vida.

Pacientes y métodos:Se ha revisado de forma retrospectiva a todos los niños pretérmino nacidos con ≤28 semanas de gestación tras el inicio espontáneo del trabajo de parto o la rotura prematura de membranas durante el periodo comprendido entre julio de 2006 y febrero de 2009 (se incluyeron 117 recién nacidos prematuros). Los datos prenatales, perinatales y de evolución clínica fueron comparados entre el grupo con HIV grave diagnosticada en las primeras 72 horas de vida y el grupo sin esta complicación. El método estadístico incluyó las pruebas de la t de Student y la U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas, y la prueba de la c² y el cálculo de la odds ratio (OR) para las variables cualitativas. Finalmente, se efectuó un análisis de regresión logística para valorar la relación independiente entre las variables significativas en el análisis univariante.

Resultados: El grupo con HIV grave presentó una edad gestacional significativamente menor. Los grupos con HIV grave y sin HIV grave no presentaron diferencias significativas en el peso al nacimiento, la puntuación de Apgar al minuto y los 5 minutos, y el parto mediante cesárea. Los recién nacidos con HIV grave precisaron en las primeras 12 horas de vida intubación y requerimientos de oxígeno significativamente mayores, así como un mayor uso de fármacos inotrópicos (p <0,05). A menor exceso de bases en las primeras 12 horas, existía un mayor riesgo de HIV grave en esta población (p= 0,001). En las variables prenatales se encontró una asociación independiente entre la presencia de corioamnionitis clínica y HIV grave (OR= 2,66; intervalo de confianza del 95%: 1,14-6,21).

Conclusión: La corioamnionitis materna incrementa el riesgo de desarrollar HIV grave en los recién nacidos prematuros con una edad gestacional ≤28 semanas.

La rotura traqueal postintubación (RTP) es una complicación infrecuente, que exige un alto grado de sospecha clínica debido a su elevada morbimortalidad. Debe sospecharse en los pacientes que presentan enfisema subcutáneo, neumotórax y/o neumomediastino tras la intubación. Actualmente no existe consenso sobre su tratamiento, quirúrgico o conservador. Presentamos un caso de RTP que respondió favorablemente al tratamiento conservador.

El metamizol, o dipirona magnésica, es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) ampliamente utilizado en Europa como analgésico y antipirético. Como con la indometacina y el ibuprofeno, se han descrito casos de oligoamnios, insuficiencia renal y cierre intrauterino del conducto arterioso fetal después del uso de metamizol en el tercer trimestre de la gestación, aunque su asociación con estos efectos adversos es menos conocida que con otros AINE. En el presente artículo presentamos un caso de hidropesía fetal con oligoamnios y constricción intrauterina ductal, que cursó con insuficiencia renal e hipertensión pulmonar, en el hijo de una madre que había recibido metamizol en el contexto de una pielonefritis aguda. Asimismo, se discutirá la fisiopatología de esta entidad y se revisará la bibliografía científica existente sobre el tema.

La úlcera rectal solitaria es un trastorno crónico, benigno, excepcional en pediatría, caracterizado por un conjunto de síntomas, como tenesmo, dolor perianal y prolapso rectal ocasional, con unos hallazgos anatomopatológicos típicos. La histología pone de manifiesto un engrosamiento de la mucosa y la muscularis mucosae, la elongación y distorsión de las glándulas, un edema de la lámina propia y, a veces, una ulceración de la lesión. Las lesiones se localizan con frecuencia en la pared anterior del recto, y la ulceración no siempre está presente. El diagnóstico suele ser tardío, dada la inespecificidad y la variabilidad clínica, y se basa en los estudios endoscópicos e histológicos. Aunque se trata de una entidad bien conocida en la edad adulta, resulta inusual en pediatría. Presentamos el caso de un adolescente de 16 años diagnosticado 4 años después del inicio de los síntomas.

Los buscadores especializados científicos son uno de los recursos electrónicos de más interés para la obtención de literatura científica. La aparición en 2004 de la base de datos Scopus y de su buscador científico Scirus ha ampliado las posibilidades de búsqueda más allá de las bases de datos de Thomson Reuters. Scopus dispone de una amplia cobertura temática (4.100 revistas procedentes del campo de las ciencias de la vida y 6.700 del área de la salud) y junto con Scirus, con sus 450 millones de entradas, constituyen en fuentes de obligada referencia por su exhaustividad. El desarrollo e implantación de Google Académico viene a sumarse a la aparición de este tipo de herramientas de búsqueda especializadas, y constituye una aportación muy interesante que requiere un estudio detenido, no sólo por su gratuidad, sino porque cuenta además con una clasificación de relevancia basada en el famoso ranking de Google aplicado a la recuperación de artículos, actas, libros y diversos materiales bibliográficos especializados.

El piebaldismo es una enfermedad infrecuente, autosómica dominante, que se caracteriza por la presencia desde el nacimiento de poliosis y de máculas despigmentadas blanquecinas localizadas en la línea media frontal, el tórax, el abdomen y las extremidades, donde no se encuentran melanocitos.

Se ha relacionado con mutaciones inactivadoras o deleciones en el gen c-Kit, que provocan una disminución de la señal del receptor tirosina-cinasa. Estas mutaciones impiden el correcto desarrollo de los melanoblastos y su posterior migración desde la cresta neural hacia su ubicación definitiva.

La evolución de la nutrición enteral (NE) dentro de la nutrición artificial en pediatría es manifiesta, tanto para el soporte del paciente desnutrido como para tratar patologías específicas, lo que da lugar al concepto de «alimento-medicamento». La indicación básica de la NE se da en el paciente que no consigue la cobertura energético-proteica adecuada con la ingesta oral espontánea.

En el presente artículo se revisan las principales enfermedades subsidiarias de beneficiarse de una NE efectiva, así como las vías de acceso a través de las que se administrará la NE en el paciente pediátrico: sondas oro/nasoenterales y sondas a través de ostomías. Las modalidades de administración de NE son: continua, intermitente y cíclica.

Finalmente, se incide en las complicaciones de la NE, relacionándolas con el tipo de sonda utilizada, el tipo de fórmula y su administración, la edad de instauración de la sonda, y la enfermedad de base y clínica del paciente.

Objetivo: Evaluar la información que los padres buscan sobre la salud de sus hijos.

Material y métodos: Estudio descriptivo de la población urbana atendida en un centro de atención primaria por el servicio de pediatría. Durante un periodo de 5 meses, un total de 201 padres que acudían a nuestras consultas rellenaron un cuestionario sobre las fuentes de información que utilizan respecto a la salud de sus hijos.

Resultados: El 66% de los padres consulta algún medio de comunicación sobre problemas de salud. Los medios más utilizados son Internet (85%), las revistas especializadas (36%) y la televisión (18%). El 96% de respondedores tiene acceso a la red, y de éstos el 85% tiene conexión en casa. El 67% consultó algún problema médico en Internet durante el último año, y de éstos a un 93% le resultó útil. El 84% de los padres que habían consultado Internet en el último año se informaron por este medio de algún problema de salud antes y/o después de visitar a su pediatra/enfermera. Un 45% de los padres se alarmó después de leer alguna información médica en algún medio de comunicación, y un 65% de éstos consultó a su pediatra o enfermera por este motivo. Un 98% confía más en su pediatra que en Internet.

Conclusión: Una elevada proporción de padres tiene acceso a Internet y lo utiliza para obtener información sobre temas de salud de sus hijos. Frecuentemente, esta búsqueda está relacionada con las visitas realizadas al personal sanitario. Los profesionales de la salud deberíamos estar preparados para orientar a los padres en la búsqueda de información en la Red.

A partir de los 4-6 meses, la lactancia materna no es suficiente para cubrir las necesidades nutricionales del niño, por lo que se deben introducir alimentos suplementarios para aportar los nutrientes y energía que la leche o fórmulas infantiles no pueden proporcionar. Así, a partir de los 5-6 meses de edad, se comienzan a introducir alimentos sólidos de forma progresiva. Entre este tipo de alimentos, los purés comerciales listos para el consumo han cobrado una gran importancia, debido, entre otros factores, al escaso tiempo del que disponen muchas familias para elaborar purés de forma casera. Dada la poca información de la que se dispone en la actualidad, este estudio ha comparado el perfil nutricional de tres tipos diferentes de purés a base de carne de cordero, ternera y pollo, seleccionando para ello tres marcas comerciales diferentes y elaborando purés caseros para compararlos. Se llegó a la conclusión de que tanto los purés caseros como los comerciales presentan un perfil nutricional muy similar y dentro de los rangos recomendados, con una mayor variabilidad en el contenido proteico y de sodio; en el caso de purés caseros, existe la posibilidad de que la adición de sal pueda llevar a sobrepasar los niveles de sodio recomendados.

El olivo en la cultura mediterránea

M. Bueno Sánchez, M. Bueno Lozano

2.ª edición. Madrid: Ergon, 2011; 141 páginas

La primera edición de esta bella monografía del año 2008, del Prof. Manuel Bueno, a muchos nos supo a poco. Por ello, hemos recibido con especial agrado esta segunda versión, a la que es fácil aplicar el tópico de obra corregida y aumentada, en gran parte por la ayuda del segundo autor, su hijo Manuel Bueno Lozano, que comparte con su padre el afán y la práctica docente en la Universidad de Zaragoza y el amor a este árbol, el olivo, tan útil como mítico. Alcanza así 141 páginas y aumenta las figuras hasta 36, incluyendo una buena bibliografía. Su lectura resulta atractiva, ya que los autores han sabido adaptar la redacción y el estilo literario a un contenido tan diverso.

Empieza con una descripción detenida del protagonista del libro, el olivo, para seguir presentando datos históricos, su aparición en el arte, el significado para el Mediterráneo y el renovado interés por los aspectos saludables del aceite de oliva como componente importante de la dieta mediterránea, sin olvidar la descripción de algunos olivos singulares, la frecuente aparición del olivo en el nombre de los pueblos, en la heráldica y, sobre todo, en los apellidos de la Península Ibérica y otros países, y su reproducción con motivo de emisiones de sellos, naipes y monedas. No podía faltar la mención al relevante papel del aceite de oliva en la gastronomía, tanto clásica como moderna, en el mismo plano que el turismo, las corridas de toros, las conmemoraciones religiosas o la moda. Van salpicando cada capítulo y cada frase continuos datos curiosos y anécdotas. La selección de textos literarios, unos antiguos y otros contemporáneos, es en verdad emotiva, al menos para los que compartimos la sensibilidad sobre este tema.

La lectura del libro de los profesores Bueno Sánchez y Bueno Lozano es una formidable excusa para pasar un rato agradable, así como una obligación para los que deseen saber un poco más sobre la Olea europaea: desde sus formas de cultivo hasta su genoma, disfrutando con los platos culinarios que incluyen el aceite como componente básico, sus huellas en la pintura y el arte, las modalidades de cultivo y comercialización y tantos otros aspectos, todo ello resaltado por una cuidada edición a cargo de Ergon.

Y no digo más a los amables lectores de Acta Pediátrica Española, ya que he tenido el honor de redactar el prólogo de esta segunda edición. Digo en él que me emociona y me encanta hablar sobre el olivo, y no es un deseo pasajero. Hasta los 30 años viví en Andalucía, y allí, a poco que se separara uno de la ciudad interior, se encontraba con sus campos de verdes y plateados árboles, un verdadero océano de olivos, que no ha dejado de aumentar como un tsunami benéfico, que aúna la cultura hispánica con el poso profundo dejado por la árabe. Ni siquiera junto al mar, que también crea dependencia, me fue fácil olvidar el milenario árbol mediterráneo. En Cádiz dirigía la Escuela Departamental de Puericultura en un edificio llamado «El Olivillo». En Barcelona, mi residencia tiene en un costado varios naranjos y en otro cuatro acebuches, padres y aprendices de olivo. Además, todo esto evoca el mestizaje de nuestra tierra: el aceite árabe es el fruto dorado de la oliva romana.

En el prólogo citado intento resaltar merecidamente no sólo el contenido del libro, sino la personalidad de los autores, a quienes pretendo honrar de este modo, lo mismo que ellos me distinguen con una amistad tan larga como mi dedicación a la pediatría. Enhorabuena a los editores y a los autores.

El dolor torácico, un motivo de consulta poco frecuente en pediatría, es causante de una gran preocupación tanto en el paciente como en su familia, al ser percibido como una patología cardiaca potencialmente letal. Si bien en la mayoría de los casos se trata de un proceso benigno, también puede ser reflejo de una enfermedad grave. Exponemos los casos de 6 niños que consultaron en el servicio de urgencias por precordalgia, y que fueron diagnosticados de hernia diafragmática postraumática, neumotórax espontáneo, rabdomiosarcoma, linfoma no hodgkiniano, ganglioneuroma y síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Describimos los casos de cuatro pacientes con síndrome nefrótico (SN) diagnosticados, mediante biopsia, de hialinosis segmentaria y focal (tres de ellos corticodependientes, con múltiples recaídas a pesar del tratamiento con corticoides e inmunosupresores, y uno de ellos corticorresistente), en los que se inició tratamiento con micofenolato de mofetilo (MMF). Durante el tratamiento se registraron los niveles plasmáticos de ácido micofenólico de forma mensual. Se controlaron en la consulta la función renal (mediante la fórmula de Schwartz) y la proteinuria, así como los posibles efectos secundarios de la medicación.

Nuestros pacientes presentaron sus primeros brotes de SN a edades similares (2-3 años). La edad de inicio del fármaco fue en dos pacientes antes de los 4 años y en los otros dos después de los 12 años. A pesar de usar dosis supraterapéuticas (mediana de los niveles de 5,625), todos los pacientes han mantenido una evolución clínico-analítica satisfactoria, con rangos de función renal y proteínas totales normales, sin presentar ninguna recaída (remisión total) o efectos secundarios (salvo gastrointestinales leves) ni precisar otras terapias asociadas. La duración media del tratamiento fue de 37,25 meses (rango: 16-56). Los hallazgos indican la eficacia y la seguridad de MMF en monoterapia en nuestros pacientes con SN e hialinosis segmentaria y focal en quienes han fracasado otros tratamientos.

Los libros son publicaciones que abordan de forma monográfica un tema. Constituyen una fuente de información de gran relevancia en el ámbito académico y científico. Existen diferentes tipos de libros en función de su propósito, contenido y destinatarios. En el presente trabajo, se exponen las características de las principales tipologías documentales de libros: manuales, monografías, tratados, obras de referencia y tesis doctorales. Asimismo, se identifican las principales fuentes de información para identificar y localizar estas publicaciones, entre las que cabe destacar la Base de Datos de Libros Editados en España, los catálogos de biblioteca y, en relación con las tesis doctorales, las bases de datos Teseo y Tesis Doctorales en Red. También se exponen algunas iniciativas destacadas para acceder a los libros electrónicos.

La morfea es una enfermedad del tejido conjuntivo poco frecuente en la población pediátrica. Sin embargo, la forma conocida como «morfea lineal» aparece con mayor frecuencia en los niños y puede ocasionar alteraciones funcionales, contracturas articulares, deformidad y manifestaciones neurológicas. Su diagnóstico suele retrasarse por la falta de sospecha clínica, lo que dificulta el tratamiento. Tampoco existe consenso en cuanto a los criterios terapéuticos, la forma de tratamiento y su duración, debido a su baja incidencia, su carácter autolimitado y la falta de marcadores estandarizados de la actividad. Presentamos un caso de morfea lineal y revisamos la bibliografía.

La elección de la fórmula es la fase más importante al instaurar la nutrición enteral. Puesto que los requerimientos nutricionales y energéticos del niño no son los mismos que en el adulto, existen diferentes preparados adaptados a la etapa pediátrica y, dentro de ésta, a los distintos grupos de edad. Además, en los últimos años se han comercializado nuevos tipos de fórmulas, como dietas específicas para las enfermedades en la edad pediátrica o dietas poliméricas para lactantes. Esta variedad de preparados nos permite ahora, más que nunca, individualizar la nutrición de nuestros pacientes. El objetivo de este artículo es revisar, clasificar y establecer las indicaciones para las distintas fórmulas existentes actualmente en el mercado español.

Introducción: La promoción del deporte en la infancia es primordial para inculcar hábitos saludables y prevenir enfermedades futuras. La nutrición es un factor principal para asegurar el éxito de la práctica deportiva.

Objetivos: Realizar una valoración nutricional a partir de la comparación de una muestra de niños deportistas de competición y controles.

Pacientes y métodos: Se han incluido 28 ciclistas y 12 controles de 10-15 años de edad. Se calcularon los z-score del peso, la talla, el perímetro braquial, los pliegues subescapular y tricipital y el índice de masa corporal (IMC). En los deportistas la valoración se repitió en dos tiempos (al inicio y al final de la temporada). Se realizó una encuesta de conocimientos nutricionales y análisis dietético de 3 días, y se cuantificaron las calorías, las vitaminas A, D, E y C, el hierro, el calcio, el cinc y la fibra.

Resultados: El análisis antropométrico puso de manifiesto que ambos grupos estaban normonutridos, con diferencias en el IMC en los deportistas entre el inicio y el final de la temporada (p <0,05). El análisis dietético mostró que los deportistas no alcanzaban sus requerimientos energéticos, y que el grupo control los sobrepasaba. En ambos grupos la ingesta de hidratos de carbono, vitaminas D y E y fibra fue inferior a las recomendaciones, la de calcio próxima a las recomendaciones, y elevadas las de proteínas, grasas, hierro, cinc y vitaminas A y C. La encuesta sobre conocimientos nutricionales reveló una educación nutricional deficiente.

Conclusiones: Los hábitos dietéticos de los niños deportistas deben vigilarse, de modo que puedan desarrollar la práctica deportiva sin comprometer su crecimiento y desarrollo. Es necesario promover la educación nutricional en los ámbitos escolar y deportivo.

Objetivos: Conocer la morbilidad respiratoria, el patrón de crecimiento y la presión arterial (PA) en la edad escolar de los niños prematuros nacidos en nuestro hospital y compararlos con los de un grupo de niños nacidos a término.

Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo de cohortes históricas de niños prematuros nacidos en el Hospital Clínico de Valladolid desde enero de 1996 a diciembre de 2001. Se incluyeron en el estudio todos los niños con un peso al nacimiento ≤1.500 g y una edad gestacional (EG) ≤32 semanas (recién nacidos muy prematuros [RNMP]) y un grupo de niños prematuros con una EG de 330-366 semanas (recién nacidos prematuros tardíos [RNPT]). Se incluyó también una cohorte de recién nacidos a término (RNT) en el mismo periodo (EG de 37-42 semanas). Se citó a los niños para realizar anamnesis, exploración física y espirometría.

Resultados: Participaron en el estudio 35 RNMP, 44 RNPT y 40 RNT. La prevalencia de patología respiratoria de vías bajas/sibilancias recurrentes en la edad escolar fue mayor en los prematuros que en los niños a término: RNMP 20%, RNPT 11,4% y RNT 2,5% (p= 0,038). En la espirometría encontramos una disminución del FEF25-75 en los RNMP respecto a los RNT. En edad escolar los niños RNMP presentan menor peso (puntuación Z de peso: –0,70 frente a 0,24; p= 0,007), y menor talla (puntuación Z de talla: –1,14 frente a 0,58; p= 0,000) que los niños a término. Los prematuros tardíos no muestran diferencias en la edad escolar respecto a los niños a término en peso ni en talla. La PA sistólica fue de 114,4 ± 11,6 mmHg en RNMP, de 108,3 ± 9,3 mmHg en RNPT y de 106,6 ± 9,1 mmHg en RNT (p= 0,016). La PA diastólica fue de 64,7 ± 7,8 mmHg en RNMP, de 62,2 ± 7,8 mmHg en RNPT y de 56,1 ± 6,3 mmHg en RNT (p= 0,000).

Conclusiones: Los niños prematuros presentan en la edad escolar una mayor prevalencia de patología de las vías respiratorias bajas que los niños nacidos a término, cuyo riesgo es mayor en los más inmaduros con antecedente de DBP. La recuperación tras la restricción posnatal del crecimiento de los RNMP no es suficiente, y en la edad escolar la talla y el peso de los RNMP es inferior a los de los niños a término. En los RNPT no hay diferencias en ninguno de estos dos parámetros respecto a los niños a término. La PA en la edad escolar, tanto sistólica como diastólica, es más alta en los niños cuanto más prematuros son.

Tras el periodo inicial de alimentación láctea exclusiva, van introduciéndose nuevos alimentos en la dieta del lactante. Las sociedades científicas recomiendan que no se introduzca leche entera de vaca antes de los 12 meses de edad.

En los lactantes menores de 6 meses que no reciban leche materna, se recomienda el empleo de fórmulas o leches para lactantes, y posterioremente fórmulas o leches de continuación. Aunque han ido disminuyendo las diferencias entre ambos tipos de fórmulas, las principales son un mayor contenido proteico y un mayor aporte de hierro en las leches de continuación. Después del año de edad, la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) señala que no hay inconveniente en que los lactantes reciban leche entera de vaca.

Sin embargo, en el mercado han aparecido leches modificadas destinadas a niños pequeños de a partir de un año. A diferencia de las anteriores, no existe una normativa específica que regule su composición, lo que ha dado lugar a que haya grandes diferencias en la composición de los preparados denominados «leches de crecimiento». En la mayoría de ocasiones se trata de preparados similares a las fórmulas de continuación, mientras que otras veces se han modificado en cierto grado el cuerpo graso, tanto en cantidad –disminuyéndolo– como en calidad, retirando parte de la grasa y sustituyéndola por grasa monoinsaturada o suplementándola con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga.

¿Tienen utilidad estos preparados en la alimentación infantil? Para la mayor parte de los niños que llevan una dieta variada en cantidad suficiente, el empleo de leches de crecimiento supone sólo una pequeña modificación sobre la composición de la dieta. Pero dado que un significativo número de preescolares españoles reciben dietas desequilibradas, el consumo de este tipo de leches puede ser de gran interés.

La subluxación rotatoria atlantoaxial es una entidad poco frecuente que puede causar dolor cervical y limitación funcional para girar la cabeza.
Exponemos los casos de dos niños con sospecha clínica y pruebas de imagen iniciales compatibles con una subluxación rotatoria atlantoaxial, cuyo diagnóstico final fue de tortícolis postural. Resaltamos la utilidad de las técnicas de imagen para el manejo adecuado de estas situaciones.

El síndrome de Poland es una rara anomalía congénita que incluye la ausencia total o parcial de la musculatura pectoral mayor, habitualmente con otras malformaciones asociadas en la extremidad superior homolateral. Su incidencia se estima en 1/30.000 recién nacidos vivos, con una ratio varón:mujer de 3:1; es más frecuente la afectación del lado derecho (60-75%). Se presenta un caso esporádico en una recién nacida con una afectación leve del lado izquierdo y una hipoplasia del tejido mamario y la areola, en la que se detectó una dextrocardia aislada. Destacamos la necesidad de realizar estudios complementarios (radiografía torácica, serie ósea y ecografía abdominal) en todos los casos.

El síndrome de Cushing endógeno es infrecuente en pediatría. La causa principal son los tumores hipofisarios productores de corticotropina (enfermedad de Cushing). Debe sospecharse en todo niño con una ganancia ponderal injustificada asociada a una disminución de la velocidad de crecimiento. La primera opción terapéutica en la enfermedad de Cushing es la adenomectomía transesfenoidal, seguida de la radioterapia si persiste el hipercortisolismo. Tras el tratamiento pueden asociarse alteraciones hipofisarias que precisen terapia sustitutiva; el déficit de hormona del crecimiento en niños puede originar un crecimiento recuperador insuficiente. Presentamos el caso de una niña de casi 11 años de edad, con ganancia ponderal injustificada, estancamiento del crecimiento, virilización y miopatía proximal. Mediante las determinaciones hormonales se confirmó un hipercortisolismo dependiente de corticotropina. La resonancia magnética craneal puso de manifiesto un microadenoma hipofisario, que se resecó mediante adenomectomía transesfenoidal, con remisión clínica y analítica. Previamente se había instaurado tratamiento con ketoconazol para controlar el hipercortisolismo. Al cabo de 4 años no había signos de recidiva.

En este segundo artículo sobre la Web 2.0 se exponen otras utilidades que también se basan en el principio de inteligencia colectiva y permiten compartir la información en internet. Se trata de las wikis (sitios web de creación de contenidos colaborativos que pueden ser editados continuamente), las redes sociales (comunidades de personas con intereses comunes), que permiten compartir información, las webs que permiten el microblogging o envío de mensajes de texto cortos, los discos duros virtuales, los sistemas mash up (combinación de múltiples fuentes en un nuevo sitio web), las aplicaciones virtuales que sustituyen a los programas instalados en el ordenador, que pueden utilizarse directamente desde los navegadores, los marcadores sociales (permiten almacenar, clasificar y compartir enlaces en la red) y los registros personales de salud. También se presentan algunas revistas pediátricas que ofrecen aplicaciones Web 2.0 en sus sedes.

Hoy en día, en los países occidentales cada vez son más populares los tatuajes temporales realizados con henna. Este producto se obtiene de las hojas secas y los tallos de un arbusto cultivado en la India, Sri Lanka y el norte de África. Para conseguir diferentes tonalidades pueden añadirse ciertas sustancias, como limón, vinagre, eucalipto o café. La parafenilendiamina (PPD) es uno de los aditivos utilizados para acelerar el secado, mejorar la definición y oscurecer el color rojizo, y constituye la principal causa de la dermatitis alérgica de contacto (DAC) en los tatuajes con henna. Presentamos un nuevo caso de un niño con DAC tras un tatuaje temporal, con test cutáneos positivos a PPD, mezcla de tiuram y mezcla de gomas negras. El uso de plantillas de plástico que se adhieren a la piel para facilitar la realización del tatuaje explica la sensibilización a la mezcla de tiuram. Las lesiones del paciente se curaron dejando una marcada hipopigmentación residual.

El síndrome de intestino corto es una afección clínica poco frecuente, que origina un fallo intestinal prolongado o permanente en lactantes y niños. Hasta la disponibilidad del trasplante intestinal, muchos de estos niños requerían nutrición parenteral de forma prolongada o permanente.
Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado nuevas estrategias en el manejo de pacientes con síndrome de intestino corto.
La creación de equipos multidisciplinarios compuestos por gastroenterólogos, cirujanos, nutricionistas, dietistas y enfermeras ha contribuido a mejorar los resultados en el tratamiento del fallo intestinal. Se han establecido criterios que permitan anticipar qué pacientes pueden llegar a alcanzar la adaptación intestinal.
Junto con las medidas anteriores, se ha optimizado la forma en que se proporcionan tanto la nutrición parenteral (menor carga lipídica, uso de soluciones lipídicas con omega-3) como la nutrición enteral (empleo precoz, glutamina). También se dispone de fármacos, sobre todo factores de crecimiento, con resultados esperanzadores. Destacan fundamentalmente dos: la hormona del crecimiento y un análogo del péptido similar al glucagón tipo 2. Asimismo, el recurso a nuevos procedimientos de alargamiento intestinal (enteroplastia transversa seriada) o más clásicos (tipo Bianchi) ha contribuido a evitar, en casos seleccionados, el trasplante intestinal. Esta opción continúa siendo válida en los casos en que ninguna de las medidas anteriores funcione y se presenten complicaciones graves de la nutrición parenteral.

Objetivos: Determinar la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) de dos test diagnósticos rápidos de infección urinaria (ITU) (tira reactiva y tinción de Gram), así como la concordancia con el urocultivo.

Material y métodos: Estudio observacional prospectivo realizado en lactantes menores de 3 meses con clínica sugestiva de ITU, de quienes se recogió una muestra de orina por medio estéril y a quienes se realizó una tira reactiva, una tinción de Gram y un urocultivo. Se recogieron los datos epidemiológicos y los resultados de los tres test, considerando infección comprobada la positividad del urocultivo. Para determinar la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN, se realizaron tablas de contingencia; para analizar las diferencias estadísticas entre sensibilidades, se recurrió a los contrastes de la x², y para la concordancia se utilizó el índice kappa.

Resultados: Se incluyeron 151 muestras, un 55,6% de hombres y un 44,3% de mujeres, con una mediana de edad de 35 días (rango: 25-50). Se confirmó la presencia de ITU en un 20,5% de los casos. La sensibilidad de la tira reactiva fue de un 51,6% (rango: 34,8-68) y la de la tinción de Gram fue del 87,1% (rango: 71,1-94,9), con una diferencia estadísticamente significativa (p <0,02). La concordancia entre la tira reactiva y el urocultivo fue moderada, con un índice kappa de 0,499, mientras que entre la tinción de Gram y el urocultivo fue muy buena, con un índice kappa de 0,856.

Conclusiones: La tinción de Gram urgente en orina puede ser de gran ayuda para el diagnóstico precoz de ITU en lactantes menores de 3 meses.

La tira reactiva de orina como única prueba diagnóstica podría no ser suficiente en este grupo de edad.

Introducción: El objetivo de este estudio fue determinar prospectivamente la etiología vírica de la gastroenteritis aguda (GEA) en lactantes hospitalizados, así como describir las características clínicas de los principales virus.

Pacientes y métodos: Desde octubre de 2006 hasta marzo de 2007, se realizó el seguimiento de todos los niños de 1-23 meses de edad hospitalizados en tres hospitales, desde el momento de la admisión hasta las 72 horas tras el alta, para detectar la presencia de GEA. Se analizó una muestra de heces de los niños con GEA para la detección de rotavirus, calicivirus (norovirus y sapovirus), astrovirus y adenovirus mediante transcripción inversa y reacción en cadena de la polimerasa.

Resultados: De un total de 1.576 pacientes hospitalizados, se pudo realizar el seguimiento de 1.300 (82,5%), que han constituido nuestra cohorte de estudio. Un total de 242 niños tuvieron GEA (un 18,6% de la cohorte), obteniéndose muestra de heces de 217 (89,7%). En 91 casos (42%) se detectaron rotavirus, en 72 norovirus (33,2%), en 7 astrovirus (3,2%) y en 2 adenovirus; no se detectó sapovirus en ningún caso. Trece niños (6%) presentaron infecciones mixtas por dos o más virus, y 32 (14,7%) resultaron negativos para todos los virus analizados. En los casos de GEA por norovirus se observa menor apatía y pérdida de peso que en los casos de rotavirus, pero mayor porcentaje de heces con sangre.

Conclusiones: Los virus son una causa frecuente de GEA en los niños menores de 2 años hospitalizados; el principal virus hallado es el rotavirus, seguido del norovirus. Debido a las escasas diferencias clínicas observadas entre rotavirus y norovirus, es necesaria su determinación analítica para su diferenciación.

Sr. Director:

La gripe A, variedad H1N1, ha constituido una nueva epidemia que afectó de manera especial a niños y adolescentes, y de la que aún no conocemos en detalle sus diversas manifestaciones y sus posibles complicaciones¹. Comunicamos, por su rareza, el caso de un varón de 12 años de edad que presentó un cuadro clínico de hematuria glomerular autolimitada no descrito o documentado hasta el momento.

El niño carecía de antecedentes patológicos y acudió a la consulta a finales de 2009 debido a una emisión súbita de orina colúrica, sin antecedentes de traumatismo renal. No presentaba fiebre, exantemas, dolor en la fosa renal ni síntomas urinarios en las vías bajas. Cinco días antes fue diagnosticado de amigdalitis y aún seguía tratamiento con amoxicilina-clavulánico. En la exploración se observaron los siguientes parámetros: peso de 66 kg (>p97), talla de 166 cm (>p97), índice de masa corporal de 24 kg/m², perímetro craneal de 56 cm, presión arterial de 125/62 mmHg; el resto de la exploración general no presentaba datos relevantes. Los estudios complementarios mostraron los siguientes resultados: glucosa 100 mg/dL, BUN 29 mg/dL, creatinina 0,62 mg/dL, colesterol total 125 mg/dL, cLDL 63 mg/dL, cHDL 44 mg/dL, triglicéridos 88 mg/dL, calcio 9,26 mg/dL, fósforo 3,73 mg/dL, magnesio 2,45 mg/dL, proteínas totales 7,86 mg/dL, albúmina 4 g/dL, sodio 142 mEq/L, potasio 4,7 mEq/L, cloro 105 mEq/L, GOT 40 UI/L, GPT 46 UI/L, γ-GT 13 UI/L, FA 208 UI/L, PCR 1,1 mg/L, ASLO 280 UI/mL, factor reumatoide 8 UI/L, IgA 128 mg/dL, C3 123 mg/dL (90-180), C4 29 mg/dL (10-40), CH50 59 UI/mL (normal >24 UI/mL); velocidad de sedimentación globular 6 mm/h; ANA negativos; índice de Quick del 96%. En el test de orina al ingreso (tira reactiva) se detectó una densidad de 1.020, un pH de 5, 25 leucocitos/μL y 250 hematíes/ μL. En el sedimento de orina al ingreso se obtuvieron los siguientes parámetros: 2 leucocitos/campo, intensa hematuria (50% dismórficos), y a las 24 horas de evolución, 5 hematíes/ campo. En la determinación de orina de 24 horas (2.080 mL) se obtuvieron los siguientes resultados: GFR 122 mL/min/1,73 m², FENA 1,01%, RTP 92%, proteinuria 4,5 mg/m²/h y calciuria 1,7 mg/kg/h. En el frotis faríngeo se detectó una flora mixta bacteriana. La inmunofluorescencia en secreciones orofaríngeas fue positiva para influenza A y H1N1, y negativa para influenza B. La fijación del complemento en suero dio positivo a 1/128 para influenza A, y negativo para influenza B y adenovirus. La determinación de anticuerpos heterófilos, así como la serología IgM para citomegalovirus, toxoplasma, virus de Epstein-Barr y herpes tipos 1 y 2, fueron negativas. El urocultivo también fue negativo. En la ecografía renal se observaban unos riñones de tamaño, situación y ecoestructura normales. El paciente evolucionó sin incidencias. La hematuria macroscópica desapareció en 48 horas, y la microhematuria se negativizó en una semana. El paciente no recibió tratamiento con oseltamivir.

La gripe es una infección vírica respiratoria frecuente en niños¹. En una serie de 745 niños con gripe, las complicaciones más habituales fueron las siguientes: neumonía bacteriana (15%), convulsión (7%), insuficiencia respiratoria (4%), miositis (2%), encefalopatía (1%) y bacteriemia (1%)^2-4. También se han descrito casos de hepatitis y encefalitis⁵.

El paciente presentó un cuadro de hematuria macroscópica con hematíes dismórficos, que se resolvió rápida y espontáneamente en el seno de una gripe A H1N1. Por ello, consideramos que esta última pudo ser el agente causal de una glomerulonefritis aguda, aunque leve. La glomerulonefritis suele manifestarse como un síndrome nefrítico agudo, de gravedad variable: la hematuria está presente en el 100% de los casos (macroscópica en el 75-90%), la proteinuria suele ser <500 mg/ dL, la función renal abarca desde la normalidad hasta el fallo renal grave, y la hipertensión arterial se presenta en el 60-80% de casos^6,7. Podemos constatar la presencia de la gripe pandémica H1N1 por la coincidencia en el tiempo de inmunofluorescencia positiva para H1N1 en secreciones respiratorias y positividad para la gripe A en suero de la fase aguda. Desde el punto de vista epidemiológico, el paciente ingresó en la semana número 46 de 2009, que fue una de las semanas con una mayor tasa de incidencia de gripe y de la nueva gripe en España⁸ y en la Comunidad Valenciana, con una elevada incidencia en el grupo de niños de 5-14 años de edad⁹.

Por lo que se refiere a la asociación entre la gripe y la glomerulonefritis, una serie antigua comunica como complicación la insuficiencia renal aguda con oliguria y hematuria¹⁰. En un trabajo realizado en nueve soldados con una enfermedad respiratoria no estreptocócica y glomerulonefritis, algunos individuos presentaron datos serológicos de gripe A y B. Los autores concluyeron que las infecciones respiratorias de las vías altas no estreptocócicas frecuentemente se asociaban con glomerulonefritis, y las alteraciones histológicas y de la función renal pueden tardar unos 2-8 meses en normalizarse¹¹.

Bibliografía

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2. Coffin SE, Zaoutis TE, Wheeler Rosenquist AB, Heydon K, Herrera G, Bridges CB, et al. Incidence, complications, and risk factors for prolonged stay in children hospitalized with community-acquired influenza. Pediatrics. 2007; 119: 740-748.

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7. Martín Govantes J. Glomerulonefritis aguda. Pediatr Integral. 2005; 9: 353-360.

8. Anónimo [internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social [citado el 12 de febrero de 2010]. Disponible en: http://www.msc. es/servCiudadanos/alertas/informesGripeA/home.htm

9. Anónimo [internet]. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Direcció General de Salut Pública. Àrea d'Epidemiologia [citado el 12 de febrero de 2010]. Disponible en: http://www.sp.san.gva.es/ DgspPortal/docs/semgripc.pdf

10. Jones SR. Potential complications of influenza A infections. Western J Med. 1976; 125: 341-346.

11. Smith MC, Cooke JH, Zimmerman DM, Bird JJ, Feaster BL, Morrison RE, et al. Asymptomatic glomerulonephritis after nonstreptococcal upper respiratory infections. Ann Intern Med. 1979; 91: 697-702.

Se presenta el caso de un niño de 5 años de edad, intervenido de adenoidectomía, que desarrolló un enfisema subcutáneo cervicofacial y un neumomediastino después de ser sometido a la adenoidectomía. Tres horas después de la intervención quirúrgica el paciente presentó una hinchazón de la cara y el cuello, con presencia de crepitación, junto con dolor torácico y odinofagia. El examen radiológico puso de manifiesto la existencia de un enfisema subcutáneo y un neumomediastino. Se prescribió tratamiento con un antibiótico de amplio espectro y fluidoterapia intravenosa, y se produjo la resolución clínica y radiológica al quinto día poscirugía.

Describimos el caso de una niña con enfermedad de Chagas congénita. Su diagnóstico se realizó a los 8 meses de edad por persistencia de la serología positiva, ya que no estaba disponible la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para esta enfermedad al nacimiento. Se trató a la paciente con benznidazol durante 60 días, sin que presentara reacciones adversas ni toxicidad. La serología disminuyó tras el tratamiento. Es importante detectar estos casos pediátricos lo antes posible. Para ello, debe realizarse un cribado de serología a Chagas en mujeres gestantes procedentes de áreas endémicas que emigran a Europa y, si es positiva, realizar una PCR y una serología en el niño.

La sarna es una infestación frecuente de la piel, caracterizada por la aparición de un exantema pruriginoso. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, a partir de la historia clínica y la distribución de las lesiones. Ante un niño con un exantema pruriginoso es esencial sospechar la posibilidad de una sarna a la hora de establecer un correcto diagnóstico diferencial. Presentamos un caso con imágenes de una presentación atípica de esta ectoparasitosis.

La larva migratoria cutánea es una entidad caracterizada por la penetración de gusanos en la piel, sobre todo Ancylostoma braziliense y Ancylostoma caninum. La imagen clínica típica es la de una tracto eritematoso serpinginoso en la piel, que con frecuencia es pruriginoso y que normalmente afecta a los pies, las piernas y las nalgas. Es una enfermedad autolimitada, aunque un tratamiento antihelmíntico eficaz puede disminuir los síntomas y acortar su duración.

Tenemos que educar

P. Castells
Barcelona: Editorial Península, 2011; 242 páginas

Mucho ha avanzado la pediatría desde sus comienzos científicos a principios del siglo XX, y de manera evidente sus objetivos han ido cambiando a medida que se producía una modificación profunda de todo lo referente al niño y su entorno. Ahora el pediatra dedica buena parte de su tiempo a tareas de prevención, a fin de que su paciente no sufra viejas enfermedades infecciosas, tenga una nutrición correcta, sin deficiencias ni excesos, y alcance un crecimiento óptimo. Tal vez el pediatra no pueda abarcarlo todo, pero hay algo que no puede derivar hacia un especialista, como preguntarse en cada consulta si el niño está progresando bien en los estudios, si tiene equilibrio mental o estabilidad psíquica, si adquiere los valores morales o desarrolla un juicio recto, o bien si necesita ayuda para afrontar los contratiempos y sacar de ellos no un daño sino un posible provecho. Es posible que así cumpla uno de los papeles del médico de niños, como ser también educador.

Y es que para educar bien a los niños hay que empezar por el principio, y estar muy seguro de lo que se dice. Esto es lo primero que salta a la vista al hojear el libro que tengo el gusto de presentar a los lectores de Acta Pediátrica Española, tanto que la personalidad de su autor se confunde con su obra, de manera que lo que escribe Paulino Castells Cuixart se parece cada vez más a lo que realmente es. Ahora es un eficaz profesor en las licenciaturas o grados de Psicología y Magisterio en la Universidad Abat Oliba, CEU de Barcelona, con especial dedicación a la psicología de la familia, ámbito en el que es un reconocido experto. Él ha llegado a este alto nivel docente después de una carrera ascendente, que he tenido la suerte de seguir, desde su comienzo como vocacional estudiante de medicina, inquieto alumno interno de pediatría y especialista prestigioso en pediatría, neuropediatría y psiquiatría infantil. A pesar de dedicar mucho tiempo al trabajo asistencial, la faceta docente le va envolviendo y procura enseñar con todos los métodos posibles, entre ellos sus numerosos libros.

Si las anteriores obras del Dr. Castells se cuentan por éxitos y han sido siempre tan atractivas como eficaces y recomendables, en esta ocasión Tenemos que enseñar suma la valentía de romper con esa especie de cuidado o temor de tantos, tal vez por miedo a la mala educación de otros y ser tachados de retrógrados, a una exposición libre de sus «ideas para salir de la crisis de autoridad y de la mala educación». Éste es precisamente el subtítulo del libro comentado. En efecto, a lo largo de sus 242 páginas se van desarrollando temas de la mayor actualidad, como la educación permisiva dominante, donde los pediatras hemos tenido una cierta culpa a partir de la publicación de la obra de Benjamin Spock, su comparación con el pasado, el valor del ejemplo dado por los padres, maestros y pediatras, el inicio de hábitos de comer y dormir, ya desde la cuna, el capítulo todavía difícil o sujeto a controversias de la educación sexual, la repercusión indudable de los cambios recientes en la familia, el viejo peligro del alcohol y el más nuevo de las drogas o la limitada educación religiosa. Llevado por su lectura amena, llega uno pronto a la parte final, donde se encuentra con unas útiles nociones básicas para enseñar una buena educación en nuestros días y modificar la mala conducta en su caso, analizando algunas técnicas, como la psicoterapia en sentido amplio, el papel de la autoridad, los siempre discutidos límites del castigo, el valor de la recompensa acertada y el elogio de la disciplina.

Dicho lo anterior, la recomendación del nuevo libro del Dr. Castells me resulta obligada y fácil, con la seguridad de que padres, pediatras, pedagogos, psicólogos, psiquiatras y sociólogos, entre otros, encontrarán numerosos consejos útiles y muchos puntos de coincidencia o nuevos. Como yo mismo, le agradecerán su esfuerzo y le felicitarán una vez más, deseando de todo corazón que no predique en el desierto.

Sr. Director:

Presentamos el caso de una recién nacida sin exposición prenatal a teratógenos ni antecedentes familiares de interés, que presenta una tumoración blanda en el hipocondrio derecho que protruye con el llanto, y otra más pequeña en el quinto espacio intercostal derecho (figura 1). En el diagnóstico por la imagen destaca una herniación de la pared abdominal derecha de 10 mm, a través de la cual se hernia el lóbulo hepático al aumentar la presión abdominal, y una agenesia renal derecha. Radiográficamente se constata la ausencia del cuarto arco costal anterior y la presencia de anomalías vertebrales de la quinta a la décima vértebra torácica (figura 2). El cariotipo era 46,XX. Se realizó cirugía reparadora de la hernia de la pared abdominal a los 6 meses; la función renal, el desarrollo físico y psicomotor eran normales al año de edad.

Figura 1. Tumoración blanda en el hipocondrio derecho que protruye con el llanto, y otra de menor tamaño en el quinto espacio intercostal derecho

Figura 2. Herniación de la pared abdominal derecha de 10 mm, a través de la cual se hernia el lóbulo hepático al aumentar la presión abdominal

La desnutrición crónica ha sido un problema universal, y actualmente la vigilancia y el soporte nutricional son parte integral y esencial en el cuidado multidisciplinario de esta enfermedad. La importancia de un óptimo estado nutricional es bien conocida, y así se sabe que incide en la mortalidad, que disminuye la morbilidad y que podría favorecer un menor deterioro de la función pulmonar. Actualmente el objetivo es lograr mantener a los pacientes sobre el percentil 50 de índice de masa corporal. Si no se consigue alcanzar o mantener las metas propuestas con las modificaciones en la dieta, optimizando el aporte energético, se pueden aportar suplementos, y en algunos casos están indicadas otras medidas de soporte más agresivas, como la nutrición enteral. Además, son importantes los aportes de micronutrientes, como las vitaminas liposolubles, por lo que se recomienda su administración sistemática; en los últimos años, con el aumento de la expectativa de vida de las personas, se presentan otros desafíos nutricionales, como los déficit específicos de ácidos grasos o el mantenimiento de una buena salud ósea.

Introducción: La gastritis hemorrágica aguda es una patología infrecuente en la edad pediátrica. No existen referencias en la bibliografía médica de brotes epidémicos de gastritis hemorrágica.

Pacientes y métodos: Seis niños de 4-8 años de edad, 4 varones, con hematemesis y/o melenas, fueron diagnosticados de gastritis hemorrágica aguda en un periodo de 6 semanas durante los meses de octubre y noviembre de 2007. Se realizaron las siguientes pruebas: hemograma, pruebas de coagulación, frotis faríngeo y rectal para virus, bacterias y hongos, serologías virales y serología y test de urea-C13 espirado para Helicobacter pylori.

Resultados: Un niño presentaba un cuadro febril, 5 niños dolor abdominal, 6 hematemesis, 3 melenas y 3 heces negras. Ninguno de los niños sufría gastroenteritis aguda. Las pruebas de coagulación fueron normales en los 6 niños. Cuatro de los niños tenían un nivel de hemoglobina <8,5 g/dL. La endoscopia digestiva alta mostró signos de sangrado o de gastritis aguda en todos ellos. Se aisló el enterovirus Coxsackie A en los cultivos faríngeo y rectal del caso índice, y se detectó una serología de enterovirus IgM positiva en otros 3 casos. No se aisló ni identificó H. pylori u otros patógenos en ningún niño.

Conclusiones: En 4 de los 6 niños con un brote epidémico de gastritis hemorrágica se pudo comprobar la asociación de infección aguda por enterovirus. La gastritis hemorrágica era una manifestación no descrita hasta ahora en las infecciones por enterovirus.

Introducción: Se han realizado estudios en España sobre la demanda y la asistencia en los servicios de urgencias pediátricas (SUP) en los hospitales de tercer nivel; sin embargo, son escasos los realizados en hospitales comarcales. El objetivo de este estudio es conocer el funcionamiento y la organización de las urgencias pediátricas de los hospitales comarcales de la Comunidad Valenciana.

Material y métodos: Encuesta remitida por correo electrónico a los servicios de pediatría de los hospitales comarcales de la Comunidad Valenciana durante enero de 2010. La encuesta contiene 54 preguntas sobre datos de contacto, del hospital, de la guardia médica y del área pediátrica de urgencias. La información relativa a la población total y menor de 15 años correspondiente al área de cobertura de cada hospital se extrae del Sistema de Información Poblacional (SIP) de la Generalitat Valenciana.

Resultados: Los 15 hospitales comarcales de la Comunidad Valenciana abarcan una población SIP total de 2.450.159 (un 46,8% del total de población de la comunidad), y 376.683 (15,5%) son menores de 15 años. El número de pediatras hospitalarios es de 121 (entre 5 y 13 por hospital). En la mayoría de hospitales (12) sólo hay un pediatra de guardia que atiende al 20-30% de los niños que acuden a urgencias. Actualmente, un 11,6% de los pediatras no realizan guardias, y se calcula que en 5 años en la mayoría de los hospitales algún pediatra estará exento de ellas. Sólo 5 hospitales disponen de residentes de pediatría y 9 cuentan con la colaboración de algún pediatra de atención primaria. La urgencia pediátrica se atiende dentro del área de urgencias generales. No existe un adecuado cumplimiento de ciertos indicadores de calidad de los SUP.

Conclusiones: Casi la mitad de los niños de la Comunidad Valenciana son atendidos en departamentos donde la asistencia pediátrica especializada depende de un hospital comarcal. En la actualidad estos hospitales no disponen de recursos humanos suficientes para garantizar dicha asistencia a todos los niños que acuden a urgencias.

Introducción: Existen grandes dificultades para realizar ensayos clínicos con homeopatía, por lo que persiste la controversia sobre su eficacia. No se ha analizado nunca el impacto de la homeopatía sobre la evolución de la varicela.

Pacientes y métodos: Estudio exploratorio prospectivo de cohortes. Se efectuó un seguimiento de 160 niños menores de 15 años en tres grupos de tratamiento: homeopatía (grupo 1), tratamiento sintomático (grupo 3) o tratamiento mixto (grupo 2). El seguimiento de los sujetos se efectuó hasta el final de la clínica, se contabilizó el número de lesiones en el tronco y se analizó la evolución de los síntomas, como fiebre, picor, malestar, alteración del sueño, apetito y cefalea.

Resultados: El grupo tratado con homeopatía tenía una edad mayor (de 5,6 años, frente a 4,2 años en el grupo 3). No hubo diferencias en la presencia de fiebre, picor y número de lesiones en la visita en el momento del diagnóstico.

En el grupo tratado con homeopatía, respecto al que recibió tratamiento sintomático, se observó una menor duración de la fiebre (1,4 frente a 2,4 días), de las lesiones de rascado (1,4 frente a 1,8 días) y de las lesiones (6,6 frente a 9,2 días), sin modificarse el resto de las variables.

Conclusiones: En este estudio exploratorio y observacional, el tratamiento homeopático indica un beneficio potencial en la reducción de la sintomatología y en la duración de la varicela.

La Web 2.0 incluye una serie de herramientas y aplicaciones destinadas a mejorar la comunicación, cuyos principios fundamentales son la participación y colaboración de los usuarios en la creación y en el uso de la información. Se basa en el trabajo colectivo para crear nuevos contenidos, reutilizarlos, actualizarlos y enriquecerlos con opiniones y valoraciones, así como en la universalidad, el acceso libre a la información y la posibilidad de establecer relaciones sociales. En este artículo se exponen algunas de estas herramientas de gran interés para los profesionales de la salud y pediatras, así como una recopilación de las mismas y un glosario de términos: RSS (sindicación de contenidos), buscadores de información generales y especializados, blogs (bitácoras), podcasts (archivos de audio), slidecasts (archivos de diapositivas), videocasts (archivos de vídeo), Flickr y Picasa (administradores de fotografías).

Sr. Director:

La faringoamigdalitis aguda (FAA) es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia, y es motivo de numerosas consultas y gran parte de las prescripciones antibióticas en niños¹. El cuadro clínico característico asociado a Mycoplasma pneumoniae es la neumonía atípica, aunque también puede producir infecciones asintomáticas, procesos respiratorios altos y manifestaciones extrarrespiratorias². La frecuencia y la importancia de este agente como responsable de la FAA han sido muy discutidas. Estudios basados en la determinación de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-RT) le otorgan un papel emergente³, mientras que estudios previos, basados exclusivamente en serologías o cultivos, consideran M. pneumoniae como una causa excepcional de FAA^4,5.

Presentamos el caso de un niño de 2 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que consulta por la presencia de fiebre de hasta 40,2 ºC, de 5 días de evolución, asociada a odinofagia e hiporexia, sin tos ni rinorrea y sin respuesta al tratamiento con penicilina V. En la exploración presentaba adenopatías submandibulares bilaterales >1 cm, amígdalas hipertróficas e hiperémicas con exudado blanquecino bilateral, e irritabilidad sin signos meníngeos. No se detectaron exantemas ni hepatoesplenomegalia. Presentaba una leucocitosis de 16.300 leucocitos (70,6% neutrófilos) y una proteína C reactiva (PCR) >250 mg/L. El test rápido de estreptococo, adenovirus e Influenza en exudado faríngeo resultó negativo. La radiografía de tórax era normal, así como el análisis sistemático de orina. Se realizó un hemocultivo, un urocultivo y serologías (CMV, EBV, Toxoplasma, VHH6, VHH7, parvovirus B19). Ante los elevados valores de la PCR, la persistencia de la clínica y la ausencia de mejoría con penicilina V, se decidió el ingreso del paciente y administrar tratamiento intravenoso con amoxicilina-ácido clavulánico.

Durante la primera semana de ingreso la exploración no se modificó, persistían picos febriles bifásicos, las analíticas no presentaban cambios y la PCR permanecía persistentemente elevada (>250 mg/L). Los cultivos resultaron estériles, las serologías negativas, la ecografía abdominal normal, y la ecografía de cuello era compatible con una adenitis inespecífica. El resultado de la lectura de Mantoux fue igual a 0 mm. Ante la persistencia de una PCR elevada y dado que en las últimas semanas se habían diagnosticado varios casos de neumonía por M. pneumoniae en nuestro servicio, se inició antibioterapia empírica con azitromicina. La fiebre desapareció a las 24 horas, y la exploración y la analítica se normalizaron. La serología mediante enzimoinmunoanálisis al noveno día de ingreso fue positiva para M. pneumoniae (títulos de IgM >1/64). Un mes después se confirmó la infección, con títulos IgM >1/256. Existen pocos casos publicados de infecciones por M. pneumoniae sin afectación de las vías respiratorias bajas o sintomatología catarral⁶. La PCR-RT permite realizar un diagnóstico rápido, aunque requiere equipo y personal especializados y es una técnica cara⁷. Un estudio publicado en 2007 analizó 140 niños diagnosticados de neumonía atípica, de los cuales un 32% presentó PCR-RT positiva, valor que ascendió hasta el 87% en los casos en que la duración de la enfermedad fue mayor (2-7 días).

Los autores concluyen que la PCR-RT podría ayudar a establecer un diagnóstico precoz de las infecciones por M. pneumoniae⁸.

Esposito et al.⁹ refieren una prevalencia de FAA por M. pneumoniae del 23,9%, una vez descartada la etiología estreptocócica, y empleando para ello tanto la serología como la PCR-RT. Un estudio reciente concluye que M. pneumoniae debe tenerse en cuenta sobre todo si existe clínica de broncoespasmo². Algunos estudios previos han mostrado resultados discrepantes. Reed et al.⁴ encuentran prevalencias muy bajas (2%) en series en que el diagnóstico se realiza exclusivamente mediante serología y/o cultivo, mientras que en el trabajo de McMillan et al.⁵ los porcentajes fueron superiores (15,8%), pero sin diferencias significativas frente a un grupo control de niños sin FAA, por lo que concluyen que el aislamiento de M. pneumoniae no tiene significado patológico. Sin embargo, otras publicaciones recientes que utilizan conjuntamente PCR-RT y serología sí demuestran la capacidad patógena de M. pneumoniae y encuentran diferencias significativas frente a niños sin FAA^2,10.

Clásicamente, M. pneumoniae se ha considerado una causa infrecuente de FAA, o incluso como un colonizador sin relevancia patológica. Sin embargo, las nuevas pruebas diagnósticas demuestran un papel importante de dicho germen. Aunque el fármaco de primera elección en la FAA bacteriana es la penicilina V, es frecuente la prescripción incorrecta de azitromicina¹. Se presenta un caso que cursó con fiebre prolongada y que precisó hospitalización y la realización de diversas pruebas complementarias. Es infrecuente el estudio serológico de M. pneumoniae en las FAA con test de estreptococo negativo, y aun realizándolo, la IgM suele ser negativa hasta cumplir la primera semana del cuadro clínico. Por otro lado, ¿qué porcentaje de las FAA tratadas de forma incorrecta con azitromicina y con una evolución favorable podrían corresponder a M. pneumoniae, sobre todo teniendo en cuenta los elevados porcentajes de resistencia frente al estreptococo betahemolítico del grupo A? Creemos probable que no se trate de un caso excepcional, sino infradiagnosticado por las limitaciones de las técnicas microbiológicas disponibles actualmente. Otra limitación es que este microorganismo puede aislarse en la garganta como un patógeno primario, como copatógeno asociado a virus respiratorios o en portadores asintomáticos. La evolución benigna de las infecciones por M. pneumoniae no parece justificar el uso sistemático de técnicas caras, como la PCR-RT. Sin embargo, en casos con una mala evolución clínica, como el aquí presentado, tanto la serología como la PCR-RT pueden ayudar a establecer el diagnóstico.

Creemos que sería interesante realizar más estudios e implementar nuevas técnicas para intentar aclarar el verdadero papel de M. pneumoniae en la etiología de la FAA.

Bibliografía

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4. Reed BD, Huck W, Lutz LJ, Zazove P. Prevalence of Chlamydia trachomatis and Mycoplasma pneumoniae in children with and without pharyngitis. J Fam Pract. 1988; 26: 387-392.

5. McMillan JA, Sandstrom C, Weiner LB, Forbes BA, Woods M, Howard T, et al. Viral and bacterial organisms associated with acute pharyngitis in a school-aged population. J Pediatr. 1986; 109: 747-752.

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8. Liu FC, Chen PY, Huang F, Tsai CR, Lee CY, Wang LC. Rapid diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection in children by polymerase chain reaction. J Microbiol Immunol Infect. 2007; 40: 507-512.

9. Esposito S, Cavagna R, Bosis R, Droghetti R, Faelli N, Principi N. Emerging role of Mycoplasma pneumoniae in children with acute pharyngitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002; 21: 607-610.

10. Esposito S, Blasi F, Bosis S, Droghetti R, Faelli N, Lastrico A, et al. Aetiology of acute pharyngitis: the role of atypical bacteria. J Med Microbiol. 2004; 53: 645-651.

La enfermedad hepática por depósito graso no alcohólica (EHDGNA) es la causa principal de hepatopatía crónica en niños y adolescentes en algunos países, como Estados Unidos. Este hecho obedece a que las tasas de obesidad se han duplicado en los últimos 20 años. La posible evolución hacia esteatohepatitis, cirrosis, hepatocarcinoma e insuficiencia cardiaca conlleva que la historia natural de un proceso en apariencia inocente no lo sea en absoluto. No obstante, la EHDGNA no sólo aparece en pacientes obesos. Presentamos un caso de EHDGNA en un niño de 14 años de edad con un índice de masa corporal de 21,5. Este caso nos servirá para revisar diversos aspectos de esta entidad.

La necrosis grasa subcutánea (NGS) es una paniculitis autolimitada, que aparece generalmente en las primeras 4 semanas de vida, en recién nacidos a término con antecedentes de asfixia perinatal. Su evolución es favorable. El pronóstico es generalmente bueno, con regresión completa. Sin embargo, pueden surgir complicaciones, como la hipercalcemia, que incluso puede aparecer hasta 6 meses después del cuadro cutáneo, y es potencialmente mortal. Presentamos el caso de un neonato con antecedente de asfixia perinatal, lesiones compatibles con NGS e hipercalcemia clínica tardía.

Las lesiones polipoideas de la vesícula biliar (LPVB) son poco frecuentes en la edad pediátrica. Pueden ser primarias o secundarias, malignas o benignas. Pueden cursar de modo asintomático, o acompañarse de cólico biliar, dolor abdominal inespecífico, náuseas, vómitos, sensación de plenitud, colestasis y/o pancreatitis. Se diagnostican mediante una ecografía abdominal. En la mayoría de los centros se considera la cirugía si la lesión es mayor de 10 mm, si se asocia a litiasis biliar, si el pólipo es sésil, si hay un aumento rápido de tamaño o si produce clínica. Presentamos el primer caso de LPVB múltiples en un paciente pediátrico, así como una revisión de los cambios producidos en el manejo de esta entidad en los últimos 5 años.

La base de datos bibliográfica MEDLINE, producida por la National Library of Medicine de Estados Unidos, contiene más de 20 millones de referencias desde 1948, con una cobertura que supera las 5.400 revistas internacionales e incrementos mensuales de más de 30.000 nuevas referencias. El portal de acceso gratuito PubMed, creado en 1997, proporciona acceso a MEDLINE y a revistas científicas de carácter general, ciencias de la vida y libros. Entre las ventajas de PubMed deben destacarse las siguientes: su actualización permanente, que permite consultar registros muy recientes; el acceso al texto completo gratuito de numerosas revistas; los enlaces a artículos relacionados; la posibilidad de establecer numerosos límites a la búsqueda; los servicios de valor añadido, como las búsquedas con el tesauro MeSH Database, el asistente de búsquedas clínicas, los servicios de alerta informativa y sindicación de contenidos, y la base de datos de revistas, entre otros. Embase contiene más de 23 millones de registros desde 1974 procedentes de más de 7.500 revistas científicas, así como monografías, tesis y resúmenes de congresos. LILACS incluye literatura científica en ciencias de la salud publicada en 670 revistas de países latinoamericanos y del Caribe.

Las quemaduras solares en la población pediátrica desgraciadamente siguen siendo una patología común en nuestras consultas, sobre todo cuando comienza la temporada estival. Exponemos un caso y revisamos los efectos de la radiación solar en la piel y las medidas para minimizar sus consecuencias negativas.

La estimación precisa de los requerimientos de energía es muy importante cuando se programa un soporte nutricional; un adecuado aporte nutritivo contribuirá a un mejor manejo clínico. Además, los pacientes pediátricos necesitan tener un adecuado aporte de proteínas, que cubra los requerimientos necesarios para el crecimiento. La última meta del soporte nutricional en los lactantes y niños es lograr una retención nitrogenada y un balance de energía neutro.

El gasto energético basal (GEB) es el parámetro más representativo del metabolismo y el principal componente del gasto energético total diario. Cuando las técnicas de calorimetría no están disponibles, existen ecuaciones predictivas que pueden aplicarse para determinar su valor. Para estimar el gasto de energía diario, el GEB debe multiplicarse por el factor de nivel de actividad física, que incluye el gasto de energía debido a la actividad física, crecimiento y respuesta metabólica a los alimentos. En caso de enfermedad, existen posibles cambios en el GEB y el nivel de actividad física, así como una inusual pérdida de energía, que deben tenerse en cuenta cuando se trata de encontrar los requerimientos de energía. Entre las necesidades adicionales en el caso de pacientes malnutridos se incluye la energía necesaria para la recuperación nutricional.

En este trabajo se comentan distintos aspectos relacionados con los requerimientos de energía y proteínas estimados en la lactancia y la niñez.

Introducción: Tras los grandes avances endourológicos producidos en los últimos años, ha surgido una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía abierta en el tratamiento del megauréter obstructivo primario (MOP). Presentamos nuestra experiencia con la dilatación endoscópica de la estenosis ureterovesical durante los 4 últimos años.

Material y métodos: Entre los años 2005 y 2009 se han tratado en nuestro servicio mediante esta técnica un total de 10 pacientes. Todos ellos cumplían los criterios diagnósticos de MOP sin reflujo asociado. El procedimiento consistió en la realización de cistoscopia, comprobación de la estenosis y dilatación endoscópica de ésta con balón. Se deja introducido un tutor ureteral doble J, que se retirará en el primer mes postoperatorio. El seguimiento posterior se lleva a cabo mediante una ecografía y una cistografía al cabo de 1 mes, un renograma a los 3 y 9 meses, y ecografías posteriores de manera seriada.

Resultados: El 60% de nuestros casos corresponden a niños y el 40% a niñas. La localización izquierda del MOP representa el 60% de los casos. En el 70% de los pacientes el diagnóstico se realizó bajo una sospecha prenatal, en el 30% se halló tras una infección del tracto urinario (ITU). La media de edad durante la intervención quirúrgica fue de 14,4 meses. El tiempo de seguimiento evolutivo fue de 29 meses. Todos los pacientes mejoraron su patrón obstructivo. Como complicaciones, un paciente precisó un cambio de doble J a las 12 horas por encontrarse éste en la vejiga, y dos pacientes presentaron una ITU durante el postoperatorio.

Conclusiones: El manejo endoscópico del MOP sin reflujo vesicoureteral asociado es un nuevo planteamiento terapéutico que evita una cirugía agresiva en el niño para realizar la reimplantación ureteral. Se trata de una técnica factible y efectiva, que precisará estudios a más largo plazo para demostrar su eficacia.

Sr. Director:

La ectasia ductal mamaria es una manifestación poco común en los niños, que en ocasiones conlleva la aparición de una telorragia importante, cuya presencia puede causar una gran alarma entre los progenitores. No obstante, en la edad pediátrica un alto porcentaje de las patologías que conllevan telorragia tienen un pronóstico excelente y son de carácter autolimitado.

Presentamos dos casos de ectasia ductal mamaria.

Caso 1
Lactante de 8 meses de edad, que acude al servicio de urgencias por presentar una ingurgitación mamaria y un sangrado intermitente por el pezón derecho de una semana de evolución. No tenía antecedentes familiares, obstétricos ni neonatales de interés. No recibía lactancia materna desde el segundo mes de vida. Los padres no referían antecedentes traumáticos ni de manipulación en la niña, y negaban la ingesta de fármacos.

En la exploración la niña mostraba un excelente estado general y estaba afebril. En la inspección no presentaba anomalías en el área mamilar, pero se observaba una induración en la palpación de la areola derecha, que emitía una sustancia serosanguinolenta. Dicha zona no presentaba signos de sobreinfección ni dolor con la manipulación. El resto de la exploración por aparatos y sistemas fue normal.

Ante la sospecha clínica de una ectasia ductal, se solicitó una ecografía mamaria, en la que no se observaban lesiones nodulares ni otras alteraciones; tampoco se apreciaban asimetrías ecográficas entre las dos mamas. El cultivo de la secreción no aisló gérmenes sugerentes de sobreinfección.

Se derivó a la paciente al servicio de endocrinología pediátrica para efectuarle un seguimiento, y en pocos meses se observó una resolución espontánea de la afección.

Caso 2
Niña de 13 meses de edad, que acude al servicio de urgencias por presentar una ingurgitación mamaria con emisión de sangre de forma intermitente por ambos pezones de dos semanas de evolución.

No tenía antecedentes familiares, obstétricos y neonatales de interés. No recibía lactancia materna desde los 4 meses de vida. Los padres no referían antecedentes traumáticos ni de manipulación en la niña, y negaban la ingesta de fármacos.

En la exploración estaba afebril. No se apreciaban alteraciones ni asimetrías en las mamas, los pezones y las areolas. Se observaba una secreción espontánea bilateral de una sustancia sanguinolenta. La palpación no provocaba dolor en las areolas, y no se observaban signos de rubor ni de calor local. El resto de la exploración por aparatos y sistemas fue normal.

Ante la sospecha clínica de una ectasia ductal, se solicitó una ecografía, en la que se observaban unas glándulas mamarias de 1 cm de tamaño aproximadamente, con formaciones quísticas anecoicas, más acusadas en el lado derecho. Al igual que en el caso anterior, no se aislaron gérmenes patógenos en el cultivo de la secreción.

Tras confirmar el diagnóstico se realizó un seguimiento clínico y ecográfico, y el cuadro se normalizó al cabo de 4 meses.

Aunque la galactorrea es un fenómeno que aparece con frecuencia en los neonatos y los lactantes en los primeros meses de vida, la telorragia en los lactantes o en niños más mayores es una patología rara que en ocasiones produce una gran alarma entre los familiares y el personal sanitario.

La causa más común de telorragia en estos pacientes es la ectasia ductal mamaria^1-3.

La fisiopatología de esta entidad aún no está clara. Al parecer, el paso de hormonas maternas podría favorecer su desarrollo. Así, los estrógenos promoverían el crecimiento del sistema ductal, y la progesterona el de los alvéolos mamarios. La hormona foliculoestimulante y la prolactina también parecen tener un papel activo, ya que se han encontrado concentraciones particularmente altas de estas sustancias en el plasma de estos pacientes, que permanecen inalteradas en los primeros años de vida^4,5.

Así pues, algunas series, como la de McKierman et al., han demostrado que gracias a estas hormonas las glándulas mamarias permanecen activas durante los primeros años de vida⁶.

Respecto al manejo terapéutico en los niños asintomáticos, se recomienda realizar un tratamiento conservador con controles ecográficos periódicos^7,8. Se aconseja efectuar un cultivo de la secreción y, si existen signos sugerentes de sobreinfección, comenzar con antibioterapia empírica, teniendo en cuenta que el germen más frecuentemente implicado en dicho proceso es Staphylococcus aureus⁹. Se desaconseja la manipulación o el masaje del área afectada, ya que tales maniobras conllevan una ulceración del epitelio ductal y el consiguiente sangrado, y favorecen la colonización bacteriana.

A diferencia del manejo de la telorragia en los adultos, en los niños se debe evitar la realización de biopsias u otras pruebas invasivas para descartar un proceso maligno, siempre que no existan otros signos sugestivos aparte del sangrado^3,7.

Bibliografía

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La faringoamigdalitis aguda es un proceso frecuente en pediatría, de fácil diagnóstico y tratamiento en general, pero en casos recurrentes o atípicos se deben descartar otras patologías.

Presentamos el caso de una niña de 6 años de edad, que sufre desde hace 2 años episodios recurrentes de faringoamigdalitis aguda, y fue diagnosticada y tratada de síndrome PFAPA en la consulta de atención primaria.

Se presenta la base teórica de este síndrome, así como una pequeña reflexión acerca de su etiología, diagnóstico diferencial y tratamiento.

El virus de la varicela se caracteriza por su neurotropismo y su capacidad de reinfección. La prevalencia en las mujeres embarazadas es de alrededor de 0,7/1.000, pero el riesgo de embriopatía es del 2%. Los efectos en el feto son mortales en las primeras 20 semanas de gestación. Presentamos el caso de un neonato con hipotonía, dificultad respiratoria y lesiones cicatriciales metaméricas. La sospecha de infección materna en la semana 15 se confirmó con la realización de una serología en la madre y el neonato. La reacción en cadena de la polimerasa para la varicela fue positiva en el líquido cefalorraquídeo del paciente. Destacaba una mala tolerancia oral y la presencia de neumonías por aspiración. La tomografía computarizada mostró una dilatación esofágica. La manometría puso de manifiesto un hipoperistaltismo esofágico, y la biopsia, signos de inflamación en los plexos mientéricos. Se constataron calcificaciones hepáticas, cerebrales y coriorretinitis.

La hipomotilidad esofágica secundaria a la extensa viremia es la principal manifestación neurológica en este caso, y condiciona el pronóstico.

La gran saturación de información existente en la actualidad, y la multitud de fuentes que la recogen, requiere que los profesionales sepan encontrar por sí mismos la información científica necesaria para el ejercicio médico y las tareas de investigación. Los profesionales deben familiarizarse con el uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación, que permiten la difusión y acceso a la información, así como de la metodología para la realización de búsquedas bibliográficas fiables. Para logarlo, deben conocer los lenguajes de recuperación controlados de algunas bases de datos (como el Medical Subject Headings-MeSH de MEDLINE) y las herramientas que les permitan modular los resultados de las búsquedas según sus necesidades de precisión o exhaustividad en la recuperación de la información. En este trabajo se describen las etapas que deben seguirse en la realización de búsquedas bibliográficas en bases de datos, así como los principales aspectos metodológicos que deben tenerse en cuenta.

Introducción: Las visitas de los recién nacidos a los servicios de urgencias producen una gran ansiedad en sus padres y en el personal de urgencias. Como resultado de una estancia hospitalaria posparto cada vez más corta, muchas de las dudas de puericultura que se gestionaban en las maternidades aparecen en el servicio de urgencias. La educación de los padres es fundamental para disminuir la ansiedad y resolver dudas e inquietudes, y de esta forma disminuir la congestión en estos servicios, los costes y todas las implicaciones que esto conlleva.

Material y métodos: Revisión retrospectiva de los informes de urgencias de los neonatos (menores de 28 días de vida) atendidos en el servicio de urgencias durante 2009. Se analizan los siguientes datos: edad, sexo, hora y fecha de llegada, etnia de los padres, derivación por parte de otro médico/centro, motivo de consulta, exploraciones complementarias, diagnóstico final y destino del paciente.

Resultados: Se realizaron 415 visitas de pacientes con una media de edad de 12,5 días. El 51,3% eran varones. La mayor presión asistencial se registró en el turno de tarde y en los meses de mayo y diciembre. El principal motivo de consulta fue la ictericia (15,4%) y los cambios del ritmo intestinal (14,4%). El 27,5% eran hijos de inmigrantes. Los diagnósticos más frecuentes fueron las dudas de puericultura (35,9%) y la ictericia (15,7%). El 70,8% no precisó exploraciones complementarias. La proporción de ingresos fue del 12%, principalmente por ictericia (3,9%) y fiebre sin foco (1,7%).

Conclusiones: La gran mayoría de las consultas corresponden a una patología menor que no precisa exploraciones complementarias, y que podría ser resuelta en centros de atención primaria.

Sr. Director:

Nuestra carta hace referencia al artículo publicado por Rius Peris et al.¹ en el número de diciembre de 2010, acerca del herpes zóster (HZ) en pediatría, en el que se hace una revisión de la bibliografía, a propósito de un caso.

Al leerlo, nos dio la sensación de que los casos de HZ diagnosticados en nuestras consultas de pediatría eran más frecuentes de lo que cabría pensar. Así, en una revisión sobre el tema en adultos realizada en nuestro centro², se observó que la incidencia de HZ durante el año 2000 fue de 5,28/1.000 habitantes, con una media de edad de 51,18 ± 3,78 años, y un porcentaje de mujeres del 56,6% y de varones del 43,4%.

Figura 1. Distribución por edad y sexo de los pacientes menores de 15 años con diagnóstico de herpes zóster.

Hemos revisado los casos de HZ diagnosticados en personas menores de 15 años en el Centro de Salud «El Greco», que atiende a la población del barrio de La Alhóndiga, situado en Getafe (Madrid), y que se han recogido en la historia clínica informatizada desde comienzos de marzo de 1999 hasta finales de diciembre de 2010 (11 años y 9 meses). De un total de 8.800 pacientes revisados, se han registrado 99 casos, lo que representa aproximadamente 8 nuevos diagnósticos cada año. Los pacientes tienen edades comprendidas entre 0 y 15 años, y la distribución de casos por edades fue la siguiente: 8 casos en el grupo de 0-4 años de edad, 35 en el de 5-9 años y 56 en el de 10-15 años. La distribución por edad y sexo se muestra en la figura 1.

En vista de los resultados anteriormente expuestos, parece que no se trata de una patología tan rara o infrecuente en las consultas de los pediatras de atención primaria; el diagnóstico es principalmente clínico y el tratamiento fundamentalmente sintomático, como se comenta en el artículo.

Bibliografía

1. Rius Peris JM, Martínez Sanz MD, Cueto Calvo E, Guardia Nieto L, Torrecilla Cañas J, Carrión Cano M. Herpes zóster en pediatría. Revisión de la bibliografía a propósito de un caso. Acta Pediatr Esp. 2010; 68(11): 564-568.

2. Sanz Pozo B, Criado Vega E, Quintana Gómez JL, Ramírez de Molina V, Merino Moína M, Bravo Acuña J. ¿Cómo tratamos el herpes zóster en atención primaria? Medifam. 2002; 12: 550-556.

Sr. Director:

En líneas generales, estamos de acuerdo con el contenido de la carta de los Dres. Baselga et al. Es un hecho constatado que la publicación del artículo de Leaute-Labreze en 2008 ha revolucionado el tratamiento de los hemangiomas infantiles, ofreciendo una opción terapéutica extremadamente eficaz, con menores efectos secundarios que los del resto del arsenal terapéutico que podíamos ofrecer hasta el momento a estos niños con hemangiomas. El objetivo de nuestro artículo no es otro que informar a los pediatras de la existencia de este nuevo tratamiento para los hemangiomas en la infancia, así como de su gran eficacia. Es indudable que, ante todo nuevo tratamiento, debemos adoptar precauciones, sobre todo cuando se trata de niños, y por eso en el artículo se establece claramente cuál es el protocolo recomendado (que es también el que seguimos en nuestro hospital), que requiere un ingreso hospitalario y un control multidisciplinario por parte del pediatra, el cardiólogo y el dermatólogo; asimismo, debe utilizarse como uso compasivo y con el consentimiento informado de los padres, a quienes debe informarse exhaustivamente antes de comenzar el tratamiento, extremando por tanto todas las precauciones posibles antes y durante todo el tratamiento. Sería deseable contar con la aprobación de esta indicación, así como de la dosis y el tiempo óptimos del tratamiento, por lo que convendría la realización de estudios conjuntos entre todos los profesionales que nos dedicamos a la dermatología pediátrica, como el que proponen estos autores.

Los médicos que diagnostican los hemangiomas en primera instancia son los pediatras, y ellos son los que van a derivar el paciente al especialista, en este caso el dermatólogo, que es el que va a delimitar el diagnóstico, la extensión y la necesidad o no de efectuar tratamiento, y el que va a seguir las directrices expuestas anteriormente. La colaboración en el estudio que cita la Dra. Baselga va a salir, sin duda, de los dermatólogos que atienden a los niños con hemangiomas remitidos por los pediatras. Por último, me gustaría recalcar que los especialistas que estamos tratando los hemangiomas con propranolol seguimos las normas de prudencia y las disposiciones legales a que nos obliga nuestra buena praxis, así como todos los protocolos establecidos hasta el momento.

Sr. Director:

Hemos leído con interés el artículo publicado en su revista por Valdivielso-Ramos et al.¹. Efectivamente, desde la publicación del trabajo de Leaute-Labreze² en 2008 sobre el tratamiento con propranolol de los hemangiomas infantiles (HI), este tratamiento ha sido ampliamente utilizado en numerosos casos y series publicados³. La eficacia del tratamiento con propranolol parece ser superior a la de los corticoides orales y, a diferencia de éstos, actúa también en los hemangiomas en fase no proliferativa. En el tratamiento de los hemangiomas, el propranolol se ha utilizado en dosis de 1-3 mg/kg durante 6-9 meses, y siempre bajo supervisión cardiológica, sobre todo al inicio. El tratamiento con este fármaco no está exento de riesgos y efectos adversos, como la bradicardia, la hipotensión, el broncoespasmo y la hipoglucemia. De hecho, se han publicado varios casos de convulsiones por hipoglucemia y falta de reactividad por hipotensión y bradicardia que (aunque ninguno de estos episodios ha tenido un desenlace fatal) han obligado a solicitar asistencia urgente a domicilio o en servicios de urgencia hospitalarios^4-10.

El tratamiento del HI con propranolol no es una indicación aprobada para este fármaco, por lo que su administración debe realizarse con carácter de uso compasivo, con la responsabilidad que ello supone para el médico prescriptor en caso de producirse un efecto indeseable. Ello preocupa especialmente, ya que se está tratando una patología que la mayoría de las veces no es de riesgo vital para el paciente y que aparece en lactantes, en una edad de incidencia máxima de muerte súbita. Para la aprobación de su indicación, así como para la comercialización de una solución oral de propranolol, la Agencia Española del Medicamento, la European Medicines Agency y la Food and Drug Administration exigen la realización de un estudio clínico aleatorizado y controlado con placebo que demuestre la eficacia y la seguridad de este fármaco en los lactantes. Dicho estudio se ha puesto en marcha en varios países, entre ellos España. Se trata de un estudio multicéntrico controlado, en el que se comparan dos dosis diferentes de propranolol (1 y 3 mg/kg/día) frente a placebo. Este estudio, entre otros objetivos, permitiría establecer la dosis y la duración óptima del tratamiento. En España existen varios centros participantes en este estudio, cuyos investigadores principales aparecen como firmantes de esta carta.

El reclutamiento de pacientes para este estudio está siendo inferior al esperado, en parte debido a que al mismo tiempo se está administrando propranolol en uso compasivo por diversos especialistas. Por ello, queremos dar a conocer la existencia de este ensayo con la intención de reclutar el máximo número de pacientes en el menor tiempo posible y poder resolver, sobre bases científicas sólidas, las cuestiones relativas a la pauta y el tiempo requerido de administración con propranolol en el tratamiento del HI en los futuros pacientes. El resultado de este estudio permitirá establecer el tratamiento más adecuado para estos hemangiomas.

Los criterios de inclusión pueden consultarse en la siguiente dirección: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01056341

Si está interesado en participar y trata a pacientes que cumplan los anteriores criterios, póngase en contacto con el investigador principal del hospital más cercano a su lugar de trabajo para establecer la vía de derivación más adecuada.

Direcciones de contacto en:

• Barcelona:

Eulalia Baselga (Hospital Sant Pau): ebaselga@dermik.es; M. Antonia González (Hospital Sant Joan de Déu): magonzalez@hsjdbcn.org

• Madrid:

Juan Carlos López (Hospital La Paz): queminfantil.hulp@salud.madrid.org; Antonio Torrelo (Hospital Niño Jesús): atorrelo@aedv.es

• Sevilla:

José Bernabeu (Hospital Virgen del Rocío): jbernabeuw@gmail.com

• A Coruña:

Jesús del Pozo (Hospital Universitario de A Coruña): jesus.del.pozo.losada@sergas.es

• Valencia:

M.ª Isabel Febrer (Hospital Universitario de Valencia): febrer_isa@gva.es; o bien en el siguiente correo electrónico: estudiohemangiol@pierre-fabre.es

Muchas gracias por su colaboración.

Investigadores del Estudio Hemangiol.

Bibliografía

1. Valdivielso-Ramos M, Mauleón C, Velázquez D, de la Cueva P, Usano A, Hernanz JM. Buena respuesta al tratamiento con propranolol de un hemangioma «en Cyrano». Acta Pediatr Esp. 2010; 68: 460-462.

2. Leaute-Labreze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taieb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med. 2008; 358(24): 2.649-2.651.

3. Sans V, De la Roque E, Berge J, Grenier N, Boralevi F, Mazereeuw- Hautier J, et al. Propranolol for severe infantile hemangiomas: follow-up report. Pediatrics. 2009; 124(3): e423-e431.

4. Siegfried EC, Keenan WJ, Al-Jureidini S. More on propranolol for hemangiomas of infancy. N Engl J Med. 2008; 359(26): 2.846-2.847.

5. Pavlakovic H, Kietz S, Lauerer P, Zutt M, Lakomek M. Hyperkalemia complicating propranolol treatment of an infantile hemangioma. Pediatrics. 2010; 126(6): e1589-e1593.

6. Lawley LP, Siegfried E, Todd JL. Propranolol treatment for hemangioma of infancy: risks and recommendations. Pediatr Dermatol. 2009; 26(5): 610-614.

7. Fusilli G, Merico G, Gurrado R, Rosa T, Acquafredda A, Cavallo L. Propranolol for infantile haemangiomas and neuroglycopenic seizures. Acta Paediatr. 2010; 99(12): 1.756-2.227.

8. Frieden IJ, Drolet BA. Propranolol for infantile hemangiomas: promise, peril, pathogenesis. Pediatr Dermatol. 2009; 26(5): 642-644.

9. Bonifazi E, Acquafredda A, Milano A, Montagna O, Laforgia N. Severe hypoglycemia during successful treatment of diffuse hemangiomatosis with propranolol. Pediatr Dermatol. 2010; 27(2): 195-196.

10. Holland KE, Frieden IJ, Frommelt PC, Mancini AJ, Wyatt D, Drolet BA. Hypoglycemia in children taking propranolol for the treatment of infantile hemangioma. Arch Dermatol. 2010; 146(7): 775-778.

El síndrome de Moebius (SM) es una alteración congénita poco frecuente, caracterizada por la parálisis del nervio facial y del motor ocular externo, asociada a otras malformaciones craneofaciales y musculoesqueléticas. Su etiología no está clara, aunque en su aparición se asocian algunos agentes teratógenos, como el misoprostol. El mecanismo etiopatogénico se explicaría por la disrupción vascular secundaria al efecto vasoconstrictor del fármaco, en el territorio troncoencefálico.

A continuación se describe el caso de un recién nacido afectado de SM, cuya madre usó misoprostol con fines abortivos durante el primer trimestre de la gestación. En los últimos años se ha documentado un número cada vez mayor de casos de SM asociados a esta práctica.

El exantema periflexural asimétrico en la infancia es un exantema de causa desconocida, caracterizado por una erupción maculopapulosa escarlatiniforme, con un crecimiento centrífugo. Comienza típicamente cerca de la axila o la región inguinal, de forma predominantemente unilateral, aunque a medida que la erupción progresa suele extenderse de forma bilateral. Se resuelve de manera espontánea en 1-3 semanas. Presentamos el caso de un niño de 4 meses de edad con esta erupción.

En los últimos años la vitamina D ha vuelto a ser tema de actualidad en la literatura científica internacional. Las principales causas de ello son las interesantes hipótesis sobre nuevas funciones no relacionadas con el metabolismo mineral, la persistencia de casos de raquitismo en distintos países del mundo y un nuevo concepto: la deficiencia subclínica, que podría afectar a determinados grupos de población.

Recientemente, algunas guías oficiales sobre profilaxis con vitamina D han experimentado cambios, y el aporte adecuado de vitamina D ha sido revisado y modificado por el Food and Nutrition Board, teniendo en cuenta estas consideraciones.

Actualmente, en nuestro pa ís se recomienda administrar 400 UI/día de vitamina D a todos los lactantes que consuman menos de 1 L de leche fortificada al día, y también a los niños y adolescentes que no consigan este aporte por los alimentos y/o una adecuada exposición solar, que es también la tendencia observada en otros países.

Existen conceptos pendientes de clarificar, como el umbral de deficiencia en los lactantes y niños, la influencia de algunos factores ambientales en dicho umbral y los parámetros de referencia sobre la salud para este grupo de población. Los niños con factores de riesgo específicos, bien definidos, pueden requerir un estudio del metabolismo mineral, y cada situación debe ser individualizada en el contexto de las recomendaciones generales.

Introducción: En la búsqueda de alternativas a la quimioprofilaxis antibiótica en la prevención de las infecciones urinarias (ITU) en el niño, hemos comenzado a utilizar un extracto de arándano rojo americano con 118 mg de proantocianidinas. Éstas inhiben la adherencia a la pared de la vía urinaria de Escherichia coli fimbriada tipo P.

Objetivos: Observar la eficacia y la tolerancia de un extracto de arándanos en niños con ITU frecuentes.

Material y métodos: Se seleccionan grupos de pacientes con ITU recidivantes frecuentes sin patología orgánica malformativa ni vejiga neuropática, litiasis o insuficiencia renal. El estudio observacional se efectuó durante 1 año en 62 niños de 5-17 años de edad.

Resultados: Se obtuvo un 100% de prevención de la pielonefritis aguda y un 92% de ausencia de infecciones sintomáticas.

Conclusiones: Hemos observado una gran eficacia del producto, ausencia de efectos adversos y una muy buena aceptación por parte de los padres y los pacientes para realizar un tratamiento prolongado, así como una baja tasa de abandonos.
Será necesario realizar estudios prospectivos, doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo para poder establecer recomendaciones con un alto grado de evidencia.

Los pacientes con tuberculosis pueden presentar un empeoramiento transitorio de la enfermedad después de iniciar un tratamiento antituberculoso adecuado. Es lo que se denomina «reacción paradójica al tratamiento antituberculoso». Es más frecuente en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, pero también ocurre en los no infectados. Son pacientes que, tras una mejoría inicial, presentan nuevas lesiones o las ya existentes empeoran. Se ha sugerido que estas reacciones se deben a la recuperación del sistema inmunitario que ocurre en el curso de un tratamiento. El diagnóstico sólo es posible después de un estudio exhaustivo que descarte otras causas de empeoramiento de la enfermedad, especialmente el fracaso o el incumplimiento terapéutico. El tratamiento es sintomático en las reacciones leves, y no es preciso modificar el régimen inicial de fármacos. En las formas más graves los expertos aconsejan el uso de corticoides, tema que aún es motivo de discusión. El conocimiento de estas reacciones permite informar adecuadamente a los pacientes y sus familias, y evitar procedimientos invasivos y modificaciones innecesarias en el tratamiento. Presentamos el caso de una niña de 2 años de edad con tuberculosis pulmonar y adenitis cervical tuberculosa, que presentó una reacción paradójica un mes y medio después de iniciado el tratamiento antituberculoso. Se revisa la bibliografía relacionada.

El Programa de Salud Escolar incluye el examen de salud escolar (ESE) y la vacunación en los colegios. El objetivo de nuestro estudio es la evaluación del ESE y de la vacunación escolar mediante el rendimiento y la efectividad de las actividades realizadas en niños de 1.º de educación primaria (6 años) en el curso escolar 2008-2009 de una población urbana. Utilizamos el material habitual para los cribados de peso, talla, agudeza visual, exploración de columna vertebral (escoliosis) y vacunación. Se trata de un estudio descriptivo con un seguimiento posterior de las anomalías detectadas no conocidas, para constatar su posterior confirmación. El rendimiento del programa se valora en función de la prevalencia inicial de las anomalías detectadas, y la efectividad en función de la cobertura vacunal y la prevalencia final de las anomalías confirmadas. De 261 escolares matriculados en 7 colegios del área de influencia del Centro de Salud «Góngora», se examinaron y estaban bien vacunados 251 (96%). La prevalencia inicial de las anomalías detectadas no conocidas fue del 8,3% (21/251), un 5,5% (14/251) visuales, un 1,99% (5/251) asociadas al peso-talla y un 0,7% (2/251) relacionadas con la columna. Se realizó un seguimiento de 20 escolares, confirmándose 11 anomalías (55%); 7/13 (53%) correspondían a alteraciones visuales, 3/5 (60%) de peso-talla y 1/2 (50%) de columna; se constató una prevalencia final de anomalías confirmadas del 4,3%. Constatamos una alta efectividad de la vacunación escolar, así como un bajo rendimiento y una baja efectividad de los ESE en el colegio, según la baja prevalencia inicial y final. Recomendamos realizar el ESE en los centros de atención primaria y el cribado de la escoliosis a partir de los 10 años.

Introducción: Aunque la evidencia bioquímica de afectación hepática es frecuente en el niño con mononucleosis infecciosa por el virus de Epstein-Barr (VEB), la ictericia es un signo poco frecuente en la infección primaria por el VEB en los niños.

Casos clínicos: Se presentan dos casos de niños con mononucleosis infecciosa y colestasis. En la exploración presentaban ictericia, hiperemia faringoamigdalar, adenopatías cervicales y hepatomegalia; los datos de laboratorio pusieron de manifiesto la elevación de bilirrubina, aminotransferasas (ALT y AST) y gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT), y la serología fue positiva para el VEB.

Métodos: Se ha realizado una investigación sistemática en las bases de datos Medline, Embase, Índice Médico Español, African Index Medicus, DARE, PEDBASE, SUMSearch y TRIP database. Las palabras clave utilizadas fueron «child», «cholestasis», «cholestasis hepatitis», «Epstein-Barr virus» e «infectious mononucleosis».

Resultados: Se identificaron cuatro artículos y la evidencia bioquímica de hepatitis colestásica estuvo presente en 7 niños y en nuestros 2 pacientes, y las alteraciones analíticas se normalizaron entre 2 semanas y 2 meses. La ecografía del hígado y las vías biliares fue normal.

Conclusiones: La elevación de la GGT en la mononucleosis infecciosa sugiere una afectación del colangiocito autolimitada e inducida por el VEB. En el diagnóstico diferencial de la ictericia causada por agentes infecciosos no se puede obviar la posible infección causada por el VEB.

El objetivo del presente trabajo es ofrecer una revisión sobre las necesidades de agua en la infancia. Para ello, se revisan las funciones del agua en el organismo, así como la cantidad, la distribución, el equilibrio y los determinantes del balance del agua corporal. Basándose en estos datos, se intentan establecer los requerimientos de agua y las recomendaciones por edades según las autoridades sanitarias americana (Instituto Nacional de Salud) y europea (Panel Europeo de la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria).

En este trabajo se describen las bases de datos españolas en ciencias de la salud más relevantes, tanto las de carácter general, Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) y Medicina en Español (MEDES), como las específicas, CUIDEN (Enfermería), ENFISPO (Enfermería, Fisioterapia y Podología) y Compludoc (con referencias de artículos publicados en más de 4.000 revistas científicas españolas y extranjeras recibidas en la biblioteca de la Universidad Complutense de Madrid). Se detallan sus principales características, como la entidad que las elabora, el año de inicio, su tamaño o número de registros que contienen, el número de revistas biomédicas, la lista de revistas pediátricas y el número de registros incluidos en ellas. También se comentan otras características, como las diversas posibilidades de buscar la información (búsqueda simple, avanzada por campos y por índices), el uso de operadores booleanos o sus equivalentes, el truncamiento de términos y la existencia o no de control de la terminología empleada. El IME es la base de datos con una mayor cobertura en pediatría y la revista Acta Pediátrica Española está incluida en las tres bases de datos de carácter general.

La cutis marmorata telangiectásica congénita es una malformación vascular de bajo flujo, caracterizada por su distintivo aspecto violáceo y reticulado grueso, como el mármol. Generalmente, está presente en el nacimiento, se hace más pronunciada en las primeras semanas de vida y suele perder intensidad de forma progresiva durante los 2 primeros años de vida. El diagnóstico se establece a partir de los hallazgos clínicos. Se han publicado numerosas anomalías asociadas con la cutis marmorata telangiectásica congénita, como la asimetría corporal y otras anomalías vasculares.

Presentamos un nuevo caso de cutis marmorata telangiectásica congénita en un bebé de 2 meses de edad, que asociaba una hipoplasia de la extremidad inferior derecha y dos malformaciones capilares.

Introducción: Desde la comercialización en España de la vacuna antineumocócica heptavalente (VCN-7) ha disminuido la enfermedad neumocócica invasiva; sin embargo, estudios recientes han observado un aumento de la incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), tanto complicada como no complicada. Presentamos un estudio sobre la incidencia de NAC en un consultorio semiurbano de nuestra área de trabajo, así como de la posible influencia de la VCN-7.
Material y métodos: Se ha realizado un estudio descriptivo prospectivo de las NAC en una población semiurbana menor de 6 años.
Resultados: Aumento de la incidencia de neumonía, con ausencia de complicaciones. Presencia de factores asociados más frecuentemente a NAC, como el antecedente de patología asmática, la bronquitis de repetición y la otitis media aguda. Predominio de patrón alveolar en niños asmáticos y atópicos. Descenso de los casos de condensación neumónica a medida que aumenta el número de dosis de VCN-7.
Conclusiones: En nuestra población encontramos un incremento de la NAC no asociado a un aumento de las complicaciones. Las dosis repetidas de vacuna antineumocócica se corresponden en nuestro estudio con un número menor de NAC típicas.

Introducción: La bronquiolitis es una enfermedad de las vías respiratorias que se produce durante los primeros años de vida.
Métodos: Desde febrero de 2008 hasta diciembre de 2009 se estudiaron los casos de bronquiolitis en una población pediátrica de ≤3 años de edad. Se procesaron 1.012 aspirados nasales para la detección antigénica rápida frente al virus respiratorio sincitial (VRS) y 753 para la técnica de amplificación de ácidos nucleicos de metapneumovirus humano (MPVh).
Resultados: En las 1.012 muestras recibidas se realizó la detección antigénica de VRS; 195 (19,27%) resultaron positivas, correspondientes a 185 pacientes. En 763 muestras se realizó la detección de MPVh; 60 (7,86%) resultaron positivas, que correspondían a 50 pacientes. El mayor porcentaje de los casos se dieron en pacientes menores de 6 meses. Se observó una distribución estacional de los casos.
Conclusión: En nuestro medio, los MPVh presentan una menor incidencia que los VRS; además, la distribución epidemiológica del VRS precede, y con picos más bruscos, a la del MPVh.