Introducción: La manera en la que los padres se relacionan con sus hijos puede actuar como factor de protección o de riesgo ante el consumo de determinadas sustancias por los adolescentes. Los objetivos de este trabajo fueron comprobar la relación entre los consumos de tabaco, alcohol y medicamentos sin prescripción, la posible influencia de los estilos de socialización parental en dichos consumos y las diferencias de sexo en los mismos.
Sujetos y método: Determinación de las asociaciones entre los consumos de tabaco, alcohol y medicamentos sin prescripción y las dimensiones de los diferentes estilos de socialización parental a través del coeficiente de correlación de Pearson a partir de los datos obtenidos de 665 adolescentes con una media de edad de 15,5 años (DT= 1,1) en centros educativos de la Comunidad de Madrid.
Resultados: Se encontraron correlaciones positivas entre los consumos de tabaco, alcohol y medicamentos sin prescripción. Se observaron correlaciones negativas entre las dimensiones Afecto-comunicación y Normas inductivas de ambos progenitores y dichos consumos, y positivas con la dimensión Crítica-rechazo. Se hallaron según el progenitor y la sustancia correlaciones positivas entre el consumo y las Normas indulgentes y Normas rígidas, así como diferencias por sexo.
Conclusiones: El afecto, la comunicación y el control conductual actúan como factores protectores ante el consumo adolescente de sustancias con impacto negativo en la salud, mientras que la crítica, el rechazo o la laxitud en el control se constituyen como factores de riesgo en dicho consumo

School-aged children who are not progressing academically: considerations for paediatricians
Rey-Casserly C, McGuinn L, Lavin A; AAP Committee on psychosocial aspects of child and family health. Section on Developmental and Behavioural Pediatrics. Pediatrics. 2019; 144: e20192520.

«El fracaso escolar es un gran problema que debiera ser abordado desde todos los ámbitos», apuntaba el buen pediatra Venancio Martínez en un editorial de Pediatría Integral en septiembre de 2014, sobre una observación de las cifras de fracaso escolar en España que nos colocan en los puestos de cabeza de la Unión Europea. En Estados Unidos las cifras se sitúan en entorno de la media europea. La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha considerado que el fracaso escolar es también responsabilidad del pediatra y ha publicado unas consideraciones para los pediatras que pasamos a resumir.
Se estima que un 13% de los niños escolarizados tiene algún tipo de problema de aprendizaje. De estos, un 35% tendría algún problema específico de aprendizaje (entendido como una alteración en uno o más de los procesos psicológicos básicos que participan en el entendimiento y en el uso del lenguaje, que se manifiestan como una incapacidad para escuchar, pensar, hablar, leer, escribir, deletrear o hacer cálculos matemáticos), un 20% alteraciones del lenguaje y un 13% otros problemas de salud que limitan la capacidad de estar alerta o la vitalidad, como las cardiopatías, el asma o la epilepsia, entre otros. Un 9% de esos niños estaban diagnosticados de trastorno del espectro autista, un 6% de discapacidad intelectual y otro 6% de retraso del desarrollo psicomotor. Algo menos del 2% de los niños presentaba múltiples discapacidades.
Aunque la mayor parte de la responsabilidad para la evaluación y el manejo de estos niños con problemas académicos recae tradicionalmente en el sistema escolar, los pediatras, como garantes del bienestar y de la salud de los niños, contribuyen de forma importante. La AAP, a través de la Sección de Neurodesarrollo y Conducta, señala en este documento de posicionamiento el papel que debe corresponder al pediatra, que incluye las siguientes funciones:
• Prevención. Incluye la contribución a proteger a estos niños frente al daño cerebral. Las vacunaciones, el seguimiento del crecimiento y del desarrollo, el cribado de la anemia, la promoción del uso de cascos en las actividades deportivas, las medidas de fijación para los vehículos, la prevención en el uso de tabaco, alcohol y otras sustancias, junto con la identificación del riesgo psicosocial, son algunas de las herramientas que emplean los pediatras en su práctica habitual.
• Reconocimiento temprano de los problemas de aprendizaje. Debe realizarse una historia detallada previa en el periodo perinatal, del desarrollo y el comportamiento y del patrón de sueño. La recogida precisa de una historia familiar y social (p. ej., algunas veces las historias de trauma personal y la ansiedad pueden interferir en el aprendizaje), así como de múltiples cambios de colegio. Debe completarse con una exploración física exhaustiva, poniendo especial atención a las alteraciones neurológicas (tono, coordinación).
• Diagnóstico de las afecciones médicas subyacentes. En algunos niños, la historia y los hallazgos físicos revelan la necesidad de realizar pruebas adicionales, como el electroencefalograma, las pruebas de neuroimagen y los test genéticos y/o metabólicos.
• Remisión para evaluaciones más específicas. Es frecuente requerir la valoración por parte de psicólogos, neuropsicólogos o logopedas que evalúen las habilidades de capacidad cognitiva, el funcionamiento adaptativo de los logros académicos, las habilidades de comunicación, el funcionamiento motor, el estado emocional y/o de comportamiento de estos niños. A pesar de estas derivaciones, el pediatra acompañará a la familia y le ayudará a tomar decisiones.

Lo que aporta este trabajo:
Lo que tradicionalmente se ha considerado un problema de las familias y las escuelas, el fracaso escolar, es también un aspecto en el que el pediatra se debe ver involucrado. Por una parte, porque existen motivos directamente médicos por los que los niños pueden fracasar en el colegio. Pero, por otra, el fracaso escolar, además de otras situaciones del entorno escolar, está muy directamente relacionado con la salud. Como bien comenta Venancio Martínez, «el estudio del desarrollo en la edad preescolar, precisamente cuando nuestro contacto con los padres es más frecuente, debería detectar a estos niños antes de que puedan tener dificultades en la escuela». Asimismo, deberían participar más activamente en el asesoramiento del diseño de los planes educativos. El reto es grande e implica una mejora en los programas de formación de los pediatras en el periodo de residencia, pero también en la formación continuada, en especial en el ámbito de la atención primaria, además de una mayor cercanía a la realidad de los centros educativos. Abordajes como el de la AAP, a través de su estrategia «Bright Futures: Guidelines for health supervision of infants, children and Adolescents», pueden servir de guía para ello.
• Tratamiento. Algunos niños necesitan tratamientos médicos concretos, y otros más ayuda por parte de logopedas, fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales. El pediatra debe ser el que coordine estos tratamientos. La meta última del tratamiento es permitir al niño alcanzar su máximo potencial, lo cual requiere muchas veces ciertas adaptaciones y modificaciones en la educación (regulado por ley). La evidencia revela que hacer repetir de curso a un niño no es una estrategia efectiva para ayudarle a encontrar su máximo potencial.
• Monitorización. Se utilizan instrumentos y cuestionarios estructurados para medir en los niños el funcionamiento cognitivo y adaptativo, el habla y el lenguaje, el estado conductual y emocional, las habilidades motoras finas y la coordinación en las evaluaciones. Los logros académicos del niño se valoran usando medidas estandarizadas. Es importante establecer un diálogo continuo entre los pediatras y las escuelas.
Un papel clave para el pediatra que atiende a niños con alteraciones de salud mental o del neurodesarrollo es ayudar a los adultos implicados en su educación a percibir apropiadamente las fortalezas y los desafíos que en ella se plantean. Estos niños pueden ser percibidos como perezosos o intencionadamente oposicionistas, más que como niños con un déficit neurocognitivo que les imposibilita alcanzar un progreso académico típico.

M.J. Galiano Segovia
Pediatra. Centro de Salud María Montessori. Leganés (Madrid)

Associations between screen based media use and brain White matter integrity in preschool-aged children
Hutton JS, Dudley J, Horowitz-Kraus T, DeWitt T, Holland SK. JAMA Pediatr. [DOI: 10.1001/jamapediatrics,2019.386].

En este estudio, los investigadores se plantearon confirmar científicamente si existen riesgos neurobiológicos debido al uso de dispositivos electrónicos en niños preescolares. Analizaron la asociación entre el uso de pantallas a esa edad y los índices de integridad y mielinización de la sustancia blanca, especialmente de los tractos relacionados con el lenguaje, las funciones ejecutivas y el inicio de la lectura. Partieron de la hipótesis de que un mayor tiempo de uso de pantallas estaría asociado con una menor mielinización en esas áreas cerebrales y con peores puntuaciones en los test que evaluaban dichas capacidades.
La investigación fue coordinada por el Dr. Hutton, pediatra del Hospital Infantil de Cincinnati. Se llevó a cabo un estudio transversal entre agosto de 2017 y noviembre de 2018. Completó todas las pruebas un total de 47 niños sanos de 3-5 años de edad, nacidos con, al menos, 36 semanas de edad gestacional, y sin factores de riesgo ni alteraciones en su neurodesarrollo.
Los padres rellenaron una encuesta sobre el uso de dispositivos con pantallas (Screen Q survey), que consta de 15 ítems en los que se valora el acceso a pantallas, la frecuencia de uso y el contenido visualizado, solos o en compañía de los padres. Las puntuaciones van de 0 a 26, y las más altas reflejan un mayor uso de dispositivos electrónicos.
A los niños se les realizaron test para valorar el lenguaje, la comprensión lectora y el procesamiento fonológico (CTOPP-2), test de denominación rápida de objetos, test de vocabulario expresivo (EVT-2) y test de habilidades prelectoras Get Ready to Read (GRTR).
Se completó el trabajo realizando a los niños estudios de neuroimagen mediante resonancia magnética dinámica, una potente técnica para cuantificar la integridad de la sustancia blanca cerebral, y en concreto valorar la organización y la mielinización de los tractos. Se valoraron especialmente las áreas relacionadas con el lenguaje. El fascículo arqueado co¬necta las áreas cerebrales receptiva (Wernicke) y expresiva (Broca) del lenguaje, y se asocia con habilidades como la fonología y el vocabulario. El fascículo uncinado y el fascículo longitudinal inferior se relacionan con el procesamiento semántico, la integración emocional y la incorporación de imágenes visuales.
Aunque las redes sensoriales maduran relativamente pronto, las conexiones para habilidades intelectuales superiores, como el lenguaje, las funciones ejecutivas y la lectura, tienen
un desarrollo un poco más tardío, y dependen mucho de la es¬timulación tanto en el hogar como en otros ambientes.

Resultados y conclusiones del estudio
Al analizar estadísticamente los resultados obtenidos en el estudio, se observó una asociación entre un mayor uso de pantallas en los niños preescolares y una menor mielinización de las áreas y tractos de sustancia blanca cerebral relacionados con el lenguaje, la función ejecutiva y las habilidades para la lectura. Es decir, los niños con un mayor uso de pantallas tenían una menor «maduración» en las áreas cerebrales que intervienen tanto en el lenguaje como en la lectura, así como puntuaciones más bajas en los test del lenguaje y vocabulario.
En este estudio se pone de manifiesto que, al menos en algu¬nos aspectos, el uso de dispositivos con pantallas durante la temprana infancia se acompaña de riesgos neurobiológicos.

Lo que aporta este trabajo:
Los autores responden a la demanda de la sociedad de apoyar consejos saludables en datos objetivos y con rigor científico. Es la primera vez que se publica un estudio con pruebas de neuroimagen sobre la repercusión del uso de pantallas en niños preescolares. Aunque la muestra no es muy amplia, hay que valorar el enorme esfuerzo que supone llevar a cabo este tipo de estudios en niños tan pequeños. Es difícil que los preescolares colaboren en los test, y las pruebas de neuroimagen no siempre pueden realizarse correctamente a esta edad.
Los resultados de este artículo apoyan las recomendaciones que tanto desde la Asociación Española de Pediatría, la Academia Americana de Pediatría y la Organización Mundial de la Salud se están realizando sobre la importancia de limitar el uso de pantallas en niños pequeños.
Se necesitan más estudios de este tipo para conocer cómo influye el uso de pantallas según las diferentes edades de los niños y confirmar su alcance a largo plazo.

C. Esteve Cornejo
Pediatra. Clínica Universidad de Navarra. Madrid

M.J. Galiano Segovia

Pediatra. Centro de Salud María Montessori. Leganés (Madrid)

Cannanbis concentrate use in adolescents

C. Esteve Cornejo

Pediatra. Clínica Universidad de Navarra. Madrid

Introducción: El inicio del consumo de tabaco y alcohol y el descenso de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se producen mayoritariamente en la adolescencia, etapa en la que se desarrolla la automedicación. El objetivo del presente estudio es describir estas variables y explorar las diferencias por sexo y edad.
Sujetos y métodos: Estudio descriptivo transversal de una muestra de adolescentes. Se aplicó una escala de CVRS y cuatro indicadores de salud sobre el uso de medicamentos, tabaco y alcohol. Se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA) para comprobar las diferencias entre sexos y edades en los consumos, el análisis multivariante de la varianza (MANOVA) para la CVRS y las correlaciones de Pearson para explorar las relaciones entre las variables.
Resultados: La tasa de consumo de analgésicos/antipiréticos fue del 65,1%, antibióticos del 40% y tranquilizantes/relajantes/para dormir del 9%, de los que se consumieron sin prescripción el 59,1, el 33 y el 63,3%, respectivamente. En el ANOVA se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre sexos para el uso de medicación, y entre edades para el resto de los indicadores. El MANOVA mostró también diferencias en la CVRS según el sexo y la edad. Todas las correlaciones estadísticamente significativas (a excepción de la existente entre el «apoyo social y pares» y el «consumo de alcohol») fueron negativas.
Conclusiones: Las chicas presentan una peor CVRS y una mayor automedicación, y los adolescentes de 17 años una peor CVRS y un mayor consumo de medicamentos, tabaco y alcohol. Las correlaciones entre la CVRS y los indicadores son predominantemente negativas. Se encuentran correlaciones entre las dimensiones de CVRS y el consumo de sustancias, diferenciadas según el sexo y la edad.

• Pediatopic SUN Mineral Baby que por su exclusiva combinación de filtros físicos minerales, sin filtros químicos, está particularmente indicado para bebés.
• Pediatopic SUN facial especialmente formulado para la protección de la piel del rostro, que se recomienda utilizar durante todo el año.
• Pediatopic SUN Crema Solar, el fotoprotector de uso diario que combina filtros físicos, químicos y biológicos
• Pediatopic SUN Loción Spray que destaca por hacer más fácil y rápida la aplicación.

Dos de cada tres pediatras recomiendan utilizar protección solar específica cuando los niños presentan piel atópica. Estos datos surgen del estudio Dermakid, llevado a cabo con 271 médicos, que también mostró que la composición y la cosmeticidad son los factores más valorados en este tipo de productos, seguidos por la ausencia de conservantes y la tolerancia.

• En España la ley recomienda atender a adolescentes hasta los 18 años, pero en general a partir de los 14 son atendidos por médicos de familia
• En la Comunidad Valenciana hay 1.047 plazas de pediatría para los más de 600.000 niños menores de 14 años. El 30% de estas plazas no están cubiertas por estos especialistas en atención infantil
• Los pediatras consiguen mejores tasas en diversos aspectos de salud en la atención de este colectivo

Lo que aporta este trabajo:
Las condiciones físicas del trabajo (lugar, tiempo sentado, actividad física) pueden influir en la salud, pero también en el bienestar de los trabajadores. En una etapa en que las nuevas tecnologías han hecho disminuir mucho la actividad física en el trabajo, es preciso desarrollar estrategias novedosas para corregir esa desviación.

En Europa, el ahogamiento es la segunda causa de muerte accidental en menores de 19 años

• Recomiendan que los niños aprendan a nadar, sobre todo a partir de los 4 años.
• El 25% de los casos de muerte por ahogamiento en adolescentes está asociado al consumo de alcohol.
• El Comité de Seguridad y Prevención de Lesiones No Intencionadas en la Infancia de la Asociación Española de Pediatría ha elaborado el documento «Recomendaciones sobre la prevención de ahogamientos» en el que insta a que los criterios mínimos de seguridad establecidos sean iguales en toda Europa.
• La web EnFamilia recoge una serie de artículos con todas las recomendaciones para prevenir estos accidentes.

Objetivo: Estudiar la prevalencia de consumo y la actitud ante el alcohol en los adolescentes escolarizados de la provincia de Valladolid.
Métodos: De un total de 18.888 alumnos matriculados en los centros de enseñanza secundaria durante el curso escolar 2011-2012, se seleccionó una muestra de 2.412 escolares. Se realizó una amplia encuesta de carácter anónimo y autocumplimentada, extrayendo los datos relacionados con el alcohol.
Resultados: Un 77,2% de escolares había ingerido alcohol al menos en una ocasión. La edad de inicio en el consumo se situó entre los 13 y los 14 años. El 64% de los encuestados declaró haber tenido una intoxicación aguda en el último año. El patrón de consumo más frecuente fue el de fin de semana, en bares o pubs, y los combinados o cubatas fueron las bebidas más consumidas. Un 8,3% de los encuestados había conducido (moto o coche) bajo los efectos del alcohol, y un 20,4% montado en coche o moto del conductor que lo había ingerido. El consumo de alcohol se relacionó con el consumo de las amistades, el hábito de fumar, el uso de drogas y otros factores. Por el contrario, mantener una buena relación con el padre y los profesores funcionó como un factor de protección.
Conclusiones: Nos encontramos con resultados demoledores en cuanto al consumo de alcohol y las borracheras en los adolescentes. Consideramos prioritario realizar esfuerzos y disponer de recursos institucionales en educación para frenar el hábito de consumir alcohol de los adolescentes.

Introducción: El pronóstico de la hepatitis autoinmune (HAI) está condicionado por la precocidad diagnóstica y terapéutica. No obstante, se desconocen los marcadores diagnósticos específicos. El grupo internacional para la HAI creó un score diagnóstico, pero no existe certeza sobre su validez en pediatría.
Objetivo: Análisis de la capacidad diagnóstica del score entre los 0 y los 23 años.
Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo (desde febrero de 1994 hasta diciembre de 2010) de pacientes de 0-23 años diagnosticados de HAI conforme a criterios clínicos, analíticos, serológicos y anatomopatológicos. Se aplica el score pre/postratamiento.
Resultados: Se incluyen 10 pacientes. El score pretratamiento diagnostica HAI «definitiva» en 3 pacientes, «probable» en 5 y «exclusión» en 2. La sustitución del marcador de colestasis «fosfatasa alcalina» (FA) por la gamma-glutamiltransferasa (GGT) modifica la clasificación de 2 pacientes en sentido «probable» a «definitiva» y «exclusión» a «probable». La eliminación del indicador «alcohol» no induce cambios. El score postratamiento diagnostica HAI «definitiva» en 6 pacientes y «probable» en 4, sin que induzca cambios la eliminación del indicador «alcohol» y sí la sustitución de FA por GGT (1 paciente con variación de «probable» a «definitiva»).
Conclusiones: Todos los pacientes respondieron a los inmunosupresores de forma sostenida, sin colestasis de novo, lo que apoya el diagnóstico de HAI independientemente del score. El score debe ser interpretado con precaución, dada su capacidad de orientación en el inicio, pero no de exclusión diagnóstica, y su valor postratamiento es superior. Consideramos adecuada la sustitución del indicador «FA» por «GGT».

La intolerancia hereditaria a la fructosa (IHF) es una enfermedad autosómica recesiva debida una deficiencia en la actividad de la aldolasa B (fructosa 1,6-bifosfato aldolasa), enzima involucrada en el metabolismo de la fructosa. Actualmente, el tratamiento consiste en eliminar de la dieta todas las fuentes de fructosa. De manera general, se puede utilizar la glucosa como edulcorante, pero se buscan alternativas. El objetivo de este artículo es revisar las características de los edulcorantes y establecer unas recomendaciones para su consumo en estos pacientes.
Existen edulcorantes que, debido a su estructura, no suponen una fuente de fructosa y son tolerados por los pacientes con IHF, como la glucosa, la dextrinomaltosa y los polímeros de glucosa, los edulcorantes artificiales (acesulfamo, alitamo, aspartamo, ciclamato, neotamo o sacarina), los peptídicos, como la taumatina, los glucoflavonoides, como la nehosperidina-dihidrochalcona, o los glucósidos diterpénicos, como los glucósidos de esteviol. Otros tampoco suponen un aporte de fructosa, ya que no son metabolizados por el cuerpo humano, como el eritritol, o se metabolizan por vías diferentes, como el xilitol.
La inulina, los fructanos o la sucralosa, aunque no se metabolizan en el cuerpo humano, son edulcorantes que pueden contener pequeñas cantidades de fructosa o sacarosa, hecho que habría que tener en cuenta, al igual que los que se absorben en pequeña proporción (según su pureza, la tolerancia del paciente y la cantidad). El resto deberían evitarse, debido a que la cantidad que pueden aportar de fructosa es considerable, en función de su estructura, absorción y metabolismo.

El síndrome de fenilcetonuria materna (SFM) aparece en hijos de madres afectadas por hiperfenilalaninemia grave o moderada con concentraciones plasmáticas elevadas de fenilalanina (Phe) durante los meses previos y/o la gestación. Cursa con malformaciones similares al síndrome alcoholicofetal y es especialmente frecuente la aparición de microcefalia y retardo mental y del desarrollo. La planificación y los controles estrictos de Phe durante el embarazo son fundamentales para evitar la aparición de SFM. Presentamos un protocolo de seguimiento y nuestra experiencia en tres embarazos que han finalizado con éxito.

La familia puede ejercer una gran influencia en la dieta de los niños y el desarrollo de sus hábitos alimentarios. Esto, a su vez, puede modificar su ganancia ponderal.

Desde el principio de los tiempos, sentarse a la mesa a comer ha sido un motivo de interacción familiar. El mero hecho de compartir la comida fortalece la identidad y los vínculos familiares a través de la transmisión de una serie de patrones de conducta. Los adolescentes constituyen un grupo de especial interés.

Los investigadores han demostrado que la comida en familia se asocia con un consumo mayor de frutas, verduras, cereales y productos ricos en calcio, y un menor consumo de alimentos fritos y refrescos. Además, contribuye al desarrollo de los hábitos alimentarios y a la mejora del lenguaje y de las habilidades de comunicación. Pero es que, además, se ha observado una disminución de los hábitos de riesgo, como fumar, beber alcohol o consumir drogas en los chicos de familias en que se comparte la mesa con más frecuencia, así como un mejor rendimiento escolar.

Por todos los beneficios anteriormente expuestos, promover la comida en familia es una herramienta potente de salud pública que ayudaría a mejorar la calidad de la dieta de nuestros niños y adolescentes, contribuiría a reducir el sobrepeso y potenciaría los resultados académicos y sociales.

Objetivos: 1) Divulgar la neurotoxicidad del humo del tabaco, alcohol y otros solventes, flúor y algunos aditivos alimentarios, y 2) recomendar las medidas preventivas para minimizar/eliminar su exposición.

Materiales y métodos: Revisión bibliográfica sistemática de los efectos en el sistema nervioso central (SNC) en desarrollo. Búsqueda en MEDLINE, Science Citation Index y Embase de los trabajos observacionales de exposición a bajas dosis en humanos y de experimentación en animales de los últimos 10 años.

Resultados: 1) El tabaquismo activo y pasivo de las madres gestantes provoca trastornos del aprendizaje, déficit de atención y del cociente intelectual (CI) persistente, y está asociado con un menor rendimiento académico en la descendencia; 2) la exposición fetal a bajas dosis de alcohol se ha asociado con hiperactividad, trastornos de atención, de aprendizaje y deterioro de la memoria en la descendencia; 3) la exposición a solventes por hobbies o aficiones en el hogar puede ser un factor de riesgo considerable, especialmente en áreas mal ventiladas; 4) estudios en animales y humanos sugieren que la exposición al flúor, a los niveles a que se expone la población por fluoración del agua potable y otros suplementos, puede tener efectos adversos sobre el neurodesarrollo, y 5) en animales de experimentación los efectos neurotóxicos por aspartamo y glutamato requieren dosis mucho mayores que las de la dieta humana.

Conclusiones: 1) El SNC fetal e infantil es especialmente vulnerable a la exposición a bajas dosis de humo de tabaco y alcohol; 2) no existe un nivel seguro de exposición ni para el tabaco ni para el alcohol; 3) el registro en la consulta de los hobbies o aficiones en el hogar con solventes permitirá detectar familias en riesgo; 4) los suplementos de flúor sólo están indicados en poblaciones de riesgo; 5) la relación entre la dieta y el comportamiento en niños con trastornos de déficit de atención e hiperactividad es incierta, y 6) la historia ambiental pediátrica es necesaria para avanzar en el conocimiento y en los aspectos preventivos, pronósticos y evolutivos de las enfermedades relacionadas con estas exposiciones.

Señor director:

Señalábamos en un artículo reciente la relevancia de algunos factores sociales en la consecución de hábitos de vida saludables en niños y adolescentes, en especial el papel que podía tener la comida en familia¹. La familia ejerce una fuerte influencia en la dieta de los niños y de los adolescentes y en sus conductas relacionadas con la alimentación². Esta influencia puede tener un impacto relevante sobre la ganancia de peso³. Comer varias veces a la semana en familia (más de 5 veces) se asocia a un mayor consumo de frutas y verduras, una mejora en el desayuno y una incidencia menor de sobrepeso y obesidad^4,5.

Sin embargo, es preciso hacer algunas consideraciones a la luz de algunos artículos aparecidos en el último año.

Los cambios sociales experimentados en los últimos años en relación con la estructura familiar y la incorporación de la mujer al mercado laboral, junto con una mayor longevidad de la población y los limitados servicios públicos de apoyo a la familia, han llevado a una creciente incorporación de los abuelos en la tarea de educar a los hijos (en este caso, a sus nietos), en especial las abuelas. Esto significa que en Estados Unidos hay 2,4 millones de abuelos que son los responsables principales del cuidado de sus nietos⁶. De acuerdo con los datos del Panel Europeo sobre los hogares, alrededor del 12% de las mujeres de entre 50 y 65 años de edad atendían a niños una media de 35 horas a la semana⁷, y hasta un 5,6% de personas mayores de 65 años, la mayoría mujeres, se dedican diariamente y sin remuneración al cuidado de sus nietos⁸. Aunque esa tarea puede tener un impacto positivo sobre la salud mental y el apoyo social de estas personas mayores9, puede significar un descuido de su propia salud¹⁰, además de una situación estresante que se acompañe de mayor consumo de alcohol, tabaco o una ingestión excesiva de alimentos. Esto ha llevado a la creación de grupos de apoyo, consejo individual o en grupo, y otros recursos encaminados a solucionar los problemas a los que los abuelos-cuidadores-de-nietos podrían enfrentarse. Se han comenzado a estudiar, de momento como proyecto piloto, el impacto de un programa de nutrición y actividad física en los abuelos al cuidado de sus nietos. Los resultados preliminares muestran que aumentaban los conocimientos en ambas materias y, al mismo tiempo, que la satisfacción con el programa era elevada. Estos resultados abren la puerta a futuras intervenciones nutricionales en este grupo, para contribuir así a promover la salud de los abuelos y su capacidad para atender a sus nietos¹¹.

Comentábamos también la importancia del desayuno, relacionado directamente con la calidad nutricional de la dieta en niños y adolescentes¹². Entre sus ventajas demostradas están una mejora del rendimiento escolar¹³ y una influencia favorable sobre el índice de masa corporal (IMC)¹⁴. Sin embargo, la tendencia es que hacia el 10-30% de los niños se salta el desayuno¹⁵. El porcentaje es mayor en la población adolescente, sobre todo femenina y de bajo nivel socioeconómico. Varios estudios han encontrado una asociación entre un menor número de días en los que se desayuna y un aumento en el IMC en la edad adulta^16,17. Desayunar en casa de forma habitual implica tener más fácilmente hábitos saludables y mejor elección en los alimentos que no hacerlo^18,19. Como parece haber una fuerte asociación entre el desayuno de los padres y el patrón de desayuno en los adolescentes²⁰, la implicación del desayuno familiar en la consecución de hábitos de vida saludable parece manifiesta²¹.

La influencia positiva de la comida en familia puede verse anulada si la comida tiene lugar delante de la televisión²². Ver la televisión se asocia con un aumento en el consumo energético, tanto en adultos²³ como en jóvenes²⁴ y niños (entre 136 y 198 kcal/día)²⁵. Parte de ese aumento se debe al consumo de alimentos anunciados (generalmente dulces, galletas, aperitivos salados y bebidas carbonatadas), y otra parte se debe al descenso en el consumo de frutas y verduras²⁶. Por tanto, parece razonable, por un lado, mantener el consejo de que las horas de las comidas no sean un momento «en torno al televisor», y por otro, a la espera de regulaciones específicas en la publicidad dirigida a niños y adolescentes, hay que continuar recomendando que el tiempo de ver televisión sea inferior a 2 horas diarias²⁷.

Finalizábamos el artículo en cuestión con un comentario sobre los comedores escolares, haciéndonos eco de la realidad creciente: un porcentaje elevado de los niños españoles, sobre todo en las ciudades, realizan la comida de mediodía en el comedor escolar. Sería éste un lugar interesante para realizar intervenciones nutricionales encaminadas a conseguir hábitos de vida saludables. Comer con otros lleva a consumir mayores cantidades de alimento²⁸. Este hecho también se ha podido comprobar en niños de edad preescolar (2,5-6,5 años): el consumo era mayor (un 30% superior) en los grupos mayores (9 niños) que en los pequeños (3 niños), y esta asociación era mayor cuanto mayor era la duración de la comida²⁹. Este efecto podría ser de interés en niños con problemas para comer (p. ej., con toda la familia en la mesa), pero podría tener el efecto contrario en relación con la obesidad. Otras intervenciones en la escuela pueden influir positivamente en los hábitos de ingesta: la participación en actividades de cuidado de una pequeña huerta escolar se han asociado con un mayor consumo de frutas y verduras³⁰.

Es manifiesta la preocupación de la Administración y de los profesionales de la salud por conseguir hábitos de vida saludables en nuestros niños y adolescentes, en relación sobre todo con la alimentación y la actividad física. Sin embargo, los resultados obtenidos han sido poco satisfactorios. Son muchas las variables que inciden en el desarrollo de esos hábitos saludables, lo cual, aunque a priori pueda dificultar las intervenciones poblacionales, por otra parte, abre innumerables posibilidades, como hemos intentado apuntar en estas líneas. Potenciar la comida en familia puede ser un buen comienzo del camino.

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El síndrome alcohólico fetal (SAF) se define como un defecto congénito permanente causado por el consumo excesivo de alcohol materno durante el embarazo. Se caracteriza por un crecimiento disminuido, una alteración del sistema nervioso central y un conjunto de alteraciones faciales menores. La incidencia estimada es de 0,33-2,2/1.000 recién nacidos vivos en Estados Unidos. Hasta los años noventa no hubo una serie de criterios unificados y objetivos para llegar al diagnóstico de SAF. Se presenta el caso clínico de un niño de 5 años y 10 meses con este síndrome. El objetivo de este artículo es revisar los criterios diagnósticos del SAF y su actualización.

Sr. Director:

En el mes de octubre participé en el «trekking del Everest», nombre que recibe el recorrido que, desde Lukla (2.840 m de altitud), llega en varias jornadas a pie hasta el Campo Base del Everest (5.364 m), en el Nepal.

Los primeros síntomas de mal de altura aparecieron en la tercera jornada, en Namche Bazar (3.440 m), en un varón de 31 años, y se agudizarían en los días posteriores extendiéndose a gran parte del grupo. La clínica más frecuente fue la cefalea, presente en 7 de los 16 participantes (44%). Precisaron medicación 9 de ellos (56%), y 3 tuvieron que administrarse acetazolamida. Descendieron tres compañeros: un varón de 31 años, en la octava jornada y desde una altitud de 4.940 m por cefalea intensa; una mujer de 43 años, que descendió poco después por cefalea y disnea a mínimos esfuerzos, y una mujer de 41 años, en la jornada 11, desde una altitud de unos 4.700 m, por un edema agudo de pulmón.

Afortunadamente, en la sexta jornada tuvimos ocasión de asistir a una charla sobre el mal de altura ofrecida por un médico del pequeño hospital de Pheriche (4.240 m), especializado en el tema.

La disminución de oxígeno en zonas de gran altitud (por encima de 2.500 m) es el origen de una serie de síntomas que se engloban bajo el nombre de «mal de altura» o «mal agudo de montaña». La tolerancia individual es muy variable y no se puede predecir quién lo va a padecer. Puede llegar a ser mortal si aparece edema cerebral o pulmonar.

Existen tres tipos: mal agudo de montaña, edema cerebral de altura elevada (HACE) y edema pulmonar de altura elevada (HAPE).

El «mal agudo de montaña moderado» se caracteriza por uno o más de los siguientes síntomas: cefalea, astenia, náuseas, anorexia, vértigo e insomnio. Se aconseja no ascender más, descansar e hidratarse, la administración de analgésicos (el salicílico, el paracetamol o el ibuprofeno no enmascararán una cefalea peligrosa) y de acetazolamida (125 mg/2 veces al día). En el «mal agudo de montaña severo» se acentúan los síntomas anteriores, aparecen vómitos y se aconseja descender acompañado, consultar con un médico y la administración de acetazolamida (250 mg/2 veces al día) (dexametasona si es necesario) y oxígeno (cámara hiperbárica si es preciso).

El edema cerebral es una emergencia. Además de los síntomas de mal de altura, el paciente presenta confusión mental, desorientación, alucinaciones, ataxia y puede llegar al coma. El tratamiento es similar al que debe implantarse ante el «mal agudo de montaña severo».

El edema de pulmón es la causa más frecuente de muerte en altitud. Puede presentar o no clínica de mal de altura. Presenta disnea de esfuerzo, taquipnea y taquicardia. La tos puede estar ausente. Se aconseja el descenso acompañado, reducir en lo posible el ejercicio, consultar con un médico y la administración de acetazolamida (250 mg/2 veces al día) (nifedipina si es preciso) y oxígeno (cámara hiperbárica si es necesario).

Por tanto, las indicaciones de acetazolamida (Edemox" comprimidos de 250 mg) serían): 1) como prevención si existen antecedentes de mal de altura o se realiza una ascensión rápida por encima de los 3.000 m (dosis: 125 mg/2 veces al día); 2) tratamiento del mal de altura moderado mientras se permanece a la misma altura (dosis: 125 mg/2 veces al día); 3) tratamiento del mal de altura severo, HACE o HAPE mientras se desciende (dosis: 250 mg/2 veces al día), y 4) insomnio (dosis: 125 mg en el momento de irse a dormir).

La acetazolamida está contraindicada en el embarazo y en la alergia a las sulfamidas.

Prevención: 1) ascender despacio, 300-400 m/día desde 2.500 m; 2) realizar una dieta ligera con abundantes hidratos de carbono. Es muy importante beber bastante líquido (3-4 L/día), aunque no se tenga sensación de sed; 3) evitar el ejercicio intenso, el alcohol, el tabaco y los somníferos; 4) dormir a una altura menor que la alcanzada durante el día, y 5) estar atento a tempranos signos de mal de altura. Cualquier sintomatología por encima de 2.500 m debe sugerir el diagnóstico.

Ante la duda, es mejor descender, si es posible hasta una altitud de 1.200 m. En los niños el mal de altura es más frecuente. Además, pueden no reconocer la sintomatología, por lo que los padres deben fijarse cuidadosamente en cualquier señal de alarma. Los pacientes con enfermedad cardiovascular, pulmonar o anemia deben pedir consejo médico antes de iniciar un viaje a zonas de gran altitud.

En la revisión bibliográfica realizada, no se han obtenido artículos específicos sobre el mal de altura en la infancia.

Esta experiencia me hace reflexionar: los viajes pueden suponer un riesgo para la salud. Cada vez más, los padres solicitan información antes de cruzar nuestras fronteras (vacaciones, regreso temporal a su país de origen, adopción...). Deseosa de anticiparme a las necesidades de mis pacientes, he elaborado una hoja informativa con las páginas web y los teléfonos más relevantes (tabla 1). Viajar enriquece y nunca debería mermar la salud.

Introducción: Desde hace varios años, se ha producido un aumento en las visitas por patología psiquiátrica en los servicios de urgencias pediátricas. Por ello, es importante la coordinación entre los equipos de urgencias pediátricas y los de salud mental para mejorar la atención de los pacientes pediátricos con una enfermedad mental.

Objetivos: Analizar las características de los pacientes pediátricos del servicio de urgencias psiquiátricas de nuestro hospital.

Metodología: Estudio transversal descriptivo de las urgencias psiquiátricas atendidas en el Servicio de Urgencias de Pediatría que precisaron atención en el Servicio de Psiquiatría de la Corporació Sanitària «Parc Taulí» de Sabadell (periodo 2006-2007). Analizamos las variables sociodemográficas y los diagnósticos psiquiátricos, así como la necesidad de tratamiento y el destino final del paciente.

Resultados: Se realizaron 104 visitas psiquiátricas de un total de 93.908 urgencias (0,1%), con una media de edad de los pacientes de 12,37 años (rango: 6-15). Los motivos de consulta principales fueron: empeoramiento de la enfermedad de base (51%), alteración de la conducta de diversos tipos (31,7%) e intento de suicidio (17,3%). Muchos de los casos presentaban factores asociados o distocia social: un 68,2% presentaba antecedentes de enfermedad familiar psiquiátrica, un 39,4% abuso de alcohol y/o drogas, y un 25,9% una separación traumática de los padres. Sólo un 26% de los casos precisaron una intervención farmacológica fuera de su tratamiento habitual. Los diagnósticos principales al alta fueron, en el 50% de los casos, trastornos de conducta no especificados y conversivos. Se dio de alta a su domicilio al 64% de los pacientes, y un 36% precisó ingreso hospitalario.

Conclusiones: Las urgencias psiquiátricas pediátricas son complejas y graves. Últimamente se ha producido un aumento de ellas, lo que puede obedecer a múltiples causas, algunas de las cuales representan tendencias epidemiológicas que pueden estudiarse y preverse.

Tenemos que educar

P. Castells
Barcelona: Editorial Península, 2011; 242 páginas

Mucho ha avanzado la pediatría desde sus comienzos científicos a principios del siglo XX, y de manera evidente sus objetivos han ido cambiando a medida que se producía una modificación profunda de todo lo referente al niño y su entorno. Ahora el pediatra dedica buena parte de su tiempo a tareas de prevención, a fin de que su paciente no sufra viejas enfermedades infecciosas, tenga una nutrición correcta, sin deficiencias ni excesos, y alcance un crecimiento óptimo. Tal vez el pediatra no pueda abarcarlo todo, pero hay algo que no puede derivar hacia un especialista, como preguntarse en cada consulta si el niño está progresando bien en los estudios, si tiene equilibrio mental o estabilidad psíquica, si adquiere los valores morales o desarrolla un juicio recto, o bien si necesita ayuda para afrontar los contratiempos y sacar de ellos no un daño sino un posible provecho. Es posible que así cumpla uno de los papeles del médico de niños, como ser también educador.

Y es que para educar bien a los niños hay que empezar por el principio, y estar muy seguro de lo que se dice. Esto es lo primero que salta a la vista al hojear el libro que tengo el gusto de presentar a los lectores de Acta Pediátrica Española, tanto que la personalidad de su autor se confunde con su obra, de manera que lo que escribe Paulino Castells Cuixart se parece cada vez más a lo que realmente es. Ahora es un eficaz profesor en las licenciaturas o grados de Psicología y Magisterio en la Universidad Abat Oliba, CEU de Barcelona, con especial dedicación a la psicología de la familia, ámbito en el que es un reconocido experto. Él ha llegado a este alto nivel docente después de una carrera ascendente, que he tenido la suerte de seguir, desde su comienzo como vocacional estudiante de medicina, inquieto alumno interno de pediatría y especialista prestigioso en pediatría, neuropediatría y psiquiatría infantil. A pesar de dedicar mucho tiempo al trabajo asistencial, la faceta docente le va envolviendo y procura enseñar con todos los métodos posibles, entre ellos sus numerosos libros.

Si las anteriores obras del Dr. Castells se cuentan por éxitos y han sido siempre tan atractivas como eficaces y recomendables, en esta ocasión Tenemos que enseñar suma la valentía de romper con esa especie de cuidado o temor de tantos, tal vez por miedo a la mala educación de otros y ser tachados de retrógrados, a una exposición libre de sus «ideas para salir de la crisis de autoridad y de la mala educación». Éste es precisamente el subtítulo del libro comentado. En efecto, a lo largo de sus 242 páginas se van desarrollando temas de la mayor actualidad, como la educación permisiva dominante, donde los pediatras hemos tenido una cierta culpa a partir de la publicación de la obra de Benjamin Spock, su comparación con el pasado, el valor del ejemplo dado por los padres, maestros y pediatras, el inicio de hábitos de comer y dormir, ya desde la cuna, el capítulo todavía difícil o sujeto a controversias de la educación sexual, la repercusión indudable de los cambios recientes en la familia, el viejo peligro del alcohol y el más nuevo de las drogas o la limitada educación religiosa. Llevado por su lectura amena, llega uno pronto a la parte final, donde se encuentra con unas útiles nociones básicas para enseñar una buena educación en nuestros días y modificar la mala conducta en su caso, analizando algunas técnicas, como la psicoterapia en sentido amplio, el papel de la autoridad, los siempre discutidos límites del castigo, el valor de la recompensa acertada y el elogio de la disciplina.

Dicho lo anterior, la recomendación del nuevo libro del Dr. Castells me resulta obligada y fácil, con la seguridad de que padres, pediatras, pedagogos, psicólogos, psiquiatras y sociólogos, entre otros, encontrarán numerosos consejos útiles y muchos puntos de coincidencia o nuevos. Como yo mismo, le agradecerán su esfuerzo y le felicitarán una vez más, deseando de todo corazón que no predique en el desierto.

La enfermedad hepática por depósito graso no alcohólica (EHDGNA) es la causa principal de hepatopatía crónica en niños y adolescentes en algunos países, como Estados Unidos. Este hecho obedece a que las tasas de obesidad se han duplicado en los últimos 20 años. La posible evolución hacia esteatohepatitis, cirrosis, hepatocarcinoma e insuficiencia cardiaca conlleva que la historia natural de un proceso en apariencia inocente no lo sea en absoluto. No obstante, la EHDGNA no sólo aparece en pacientes obesos. Presentamos un caso de EHDGNA en un niño de 14 años de edad con un índice de masa corporal de 21,5. Este caso nos servirá para revisar diversos aspectos de esta entidad.