Acta Pediátrica Española

ISSN 2014-2986

Acta Pediátrica Española suspende su publicación
Tras 77 años ininterrumpidos de cita con sus lectores, la revista Acta Pediátrica Española va a suspender su publicación a partir de abril de 2020.
Mayo, empresa editora de la histórica cabecera, se ha visto obligada a tomar esta medida por razones estrictamente económicas derivadas de la caída de los ingresos publicitarios.
Los dos últimos números de Acta Pediátrica Española (los correspondientes a enero/febrero y marzo/abril) incluyen los artículos cuya publicación ha sido aceptada por el comité científico de la revista. Sin embargo, a partir de ahora ya no podemos atender nuevas peticiones de publicación de trabajos.
Desde Mayo queremos hacer público nuestro agradecimiento y reconocimiento a todos los excelentes profesionales que han participado en la dirección y en los comités científicos de la publicación, a los revisores, a los autores que nos han confiado sus trabajos, a nuestros lectores y a los anunciantes. Gracias a su apoyo hemos podido escribir juntos un pedacito de la historia de la pediatría española.

Ediciones Mayo S.A.

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Resultados de la búsqueda para: parental alienation

Introducción: La manera en la que los padres se relacionan con sus hijos puede actuar como factor de protección o de riesgo ante el consumo de determinadas sustancias por los adolescentes. Los objetivos de este trabajo fueron comprobar la relación entre los consumos de tabaco, alcohol y medicamentos sin prescripción, la posible influencia de los estilos de socialización parental en dichos consumos y las diferencias de sexo en los mismos.
Sujetos y método: Determinación de las asociaciones entre los consumos de tabaco, alcohol y medicamentos sin prescripción y las dimensiones de los diferentes estilos de socialización parental a través del coeficiente de correlación de Pearson a partir de los datos obtenidos de 665 adolescentes con una media de edad de 15,5 años (DT= 1,1) en centros educativos de la Comunidad de Madrid.
Resultados: Se encontraron correlaciones positivas entre los consumos de tabaco, alcohol y medicamentos sin prescripción. Se observaron correlaciones negativas entre las dimensiones Afecto-comunicación y Normas inductivas de ambos progenitores y dichos consumos, y positivas con la dimensión Crítica-rechazo. Se hallaron según el progenitor y la sustancia correlaciones positivas entre el consumo y las Normas indulgentes y Normas rígidas, así como diferencias por sexo.
Conclusiones: El afecto, la comunicación y el control conductual actúan como factores protectores ante el consumo adolescente de sustancias con impacto negativo en la salud, mientras que la crítica, el rechazo o la laxitud en el control se constituyen como factores de riesgo en dicho consumo

Publicado en Originales

Tamana SK, Ezeugwu V, Chikuma J, Lefebvre DL, Azad MB, Moraes TJ, et al. PLoS One. 2019; 14(4): e0213995.

Los niños comienzan cada vez antes a utilizar dispositivos basados en pantallas, y a pasar más tiempo delante de las mismas, lo cual se asocia con patrones de dieta insanos, una pobre calidad de sueño, un aumento del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y una mayor frecuencia de obesidad, así como consecuencias negativas para la salud mental.
En este trabajo los autores examinan la asociación entre el tiempo que los preescolares están delante de una pantalla y las posibles alteraciones del comportamiento. El estudio se realizó analizando los datos del estudio CHILD (Canadian Healthy Infant Longitudinal Development), un ensayo de cohortes desde el nacimiento, observacional, inicialmente diseñado para examinar la interacción entre los genes y el ambiente sobre el desarrollo de asma y atopia. Se reclutaron mujeres embarazadas, mayores de 18 años, durante el segundo y tercer trimestre de su embarazo, entre 2009 y 2012 en 4 ciudades de Canadá (Edmonton, Toronto, Vancouver y Manitoba). Se incluyeron 3.455 díadas padres-niños. Los padres completaban cuestionarios sobre la familia y las características del niño (estatus socioeconómico, etnia, estado de nutrición de la madre y el niño, y estrés de la madre al inicio y durante el seguimiento). En las visitas clínicas de los 3 y los 5 años, las familias participantes completaban cuestionarios acerca del tiempo que los niños pasaban delante de las pantallas, la calidad del sueño y la actividad física. A los 5 años, los padres completaban cuestionarios para valorar el comportamiento de sus hijos (Child Behavior CheckList [CBCL], medida validada empíricamente de 99 ítems sobre problemas de comportamiento). De las 3.455 familias incluidas, a los 5 años completaron el CBCL 2.427 (70,2%).
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Toronto y se recogió el consentimiento informado en todos los casos.
Los datos sobre potenciales covariantes asociadas con el tiempo que los niños pasaban delante de las pantallas o el comportamiento se recogieron de las historias del hospital (sexo, peso al nacer, edad gestacional, número de orden de nacimiento, diabetes gestacional, edad materna) o a través de cuestionarios estandarizados (duración y tipo de sueño, actividad física, estatus socioeconómico, estado marital, etnia, exposición al tabaco en convivientes, lactancia materna, depresión materna, interacción padre-niño y estrés de los padres en los 5 años de seguimiento).
El tiempo delante de las pantallas (TV/DVD, ordenadores, tabletas, móviles o videojuegos) se valoró a los 3 y 5 años. Se agruparon los participantes en 3 categorías: menos de 30 minutos al día, entre 30 minutos y 2 horas diarias, y más de 2 horas al día. El umbral más alto para el tiempo total de pantalla a la edad de 3 años estaba ajustado a 1 h/día, y a los 5 años a 2 h/día, basado en las guías canadienses.
Las puntuaciones más altas obtenidas en las encuestas específicas (CBCL) indican problemas mayores de comportamiento, tanto internos (ansiedad/depresión, abstinencia, somáticos, emocionalmente reactivos), como externos (inatención, agresividad) y totales (internos, externos, problemas de sueño y otros). El punto de corte (≥65) indica problemas de comportamiento clínicamente significativos.
Al analizar los datos del CBCL, se observaron problemas de comportamiento externo clínicamente significativo en el 1,2% de los niños (n= 28) y problemas de comportamiento interno en el 2,5% (n= 61). Menos del 1% de los niños (n= 18) tenían ambos problemas. Los niños tenían una puntuación media en el CBCL más alto (media de 40,6 ± 9,9) que las niñas (media de 38,7 ± 9) (p ≤0,001). No se encontraron diferencias respecto a los problemas de comportamiento interno cuando se evaluó por sexos.
En cuanto al tiempo que los niños pasaban delante de alguna pantalla, a los 5 años, el 13% (n= 317) estaban expuestos a más de 2 h/día, mientras que el 83% (n= 2.005) de los niños cumplieron con las pautas canadienses de tiempo de pantalla recomendadas de menos de 2 h/día. A los 3 años, el 58% de los niños (n= 1.415) cumplieron con las pautas canadienses de tiempo de pantalla recomendadas de menos de 1 h/día. No hubo diferencias significativas por sexos.
Los niños expuestos a más tiempo de pantalla a los 3 y 5 años mostraron una mayor morbilidad conductual a los 5 años, con una relación dosis-respuesta entre el tiempo de pantalla y los problemas de comportamiento. Los niños que pasaban delante de una pantalla más de 2 h/día obtuvieron puntuaciones más altas en los problemas de comportamiento externo (sobre todo de inatención) clínicamente relevante, comparados con los que pasaban menos de 30 minutos. No había ninguna asociación significativa entre el tiempo de pantalla y los problemas de comportamiento agresivo.
La asociación entre el tiempo de pantalla y la morbilidad del comportamiento fue mayor que cualquier otro factor de riesgo, incluida la duración de sueño, el estrés parental y los factores socioeconómicos. Realizar más de 2 horas de actividad física a la semana se relacionaba con una menor morbilidad de salud mental.
Una de las limitaciones de este estudio es que los datos, el tiempo de pantallas, dormir y la actividad física no se validaron con medidas objetivas, sino que se recogieron de la información facilitada por los padres. También era posible que los padres pudieran responder a los niños que mostraban más dificultades de comportamiento externo ofreciendo más tiempo de pantallas como una estrategia para tranquilizarlos.
Un tiempo de pantalla por encima del umbral de las 2 horas a los 5 años se asoció con un riesgo aumentado de morbilidad externa clínicamente relevante, y específicamente con problemas de inatención. La asociación entre el tiempo de pantalla y la morbilidad comportamental era mayor que cualquier otro factor de riesgo, como dormir, el estrés parental y los factores socioeconómicos. Los hallazgos de este estudio indican que la edad preescolar puede ser un periodo crítico en el que apoyar a los padres y a las familias acerca de limitar el tiempo de pantalla y favorecer la actividad física.
 
Lo que aporta este trabajo:
Las nuevas formas de comunicación y de ocio, basadas fundamentalmente en el uso de imágenes a través de dispositivos móviles u otro tipo de pantallas, ha cambiado de forma radical nuestra forma de vida e, indudablemente, la forma de entender el ocio. En el caso de los niños, ha significado una disminución de la forma de jugar y también de interactuar con el medio y con sus iguales. A pesar de que el tiempo transcurrido desde este cambio de paradigma todavía es escaso para poder valorar las consecuencias a largo plazo, se publican cada vez más estudios que señalan un aumento de la morbilidad, fundamentalmente en el ámbito del comportamiento, ya en edades tempranas. Como en otras esferas de la maduración del niño, las edades más tempranas son especialmente sensibles, lo que implica que debamos prestar especial atención a estos periodos. Este artículo no hace sino reforzar el papel de los pediatras para ofrecer recomendaciones a las familias sobre el tiempo adecuado de permanencia delante de una pantalla de los niños. En España las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría son coincidentes con los de la Asociación Pediátrica de Canadá y de la Academia Americana de Pediatría, que recomiendan un máximo de 2 h/día en los niños de 5 años y de 1 h/día en los de 3 años.

M.J. Galiano Segovia

Pediatra. Centro de Salud María Montessori. Leganés (Madrid)

Cannanbis concentrate use in adolescents

Meier MH, Docherty M, Leischow SJ, Grimm KJ, Pardini D. Pediatrics. 2019; 144(3): e20190338.

Los concentrados de cannabis, compuestos por extractos de plantas que contienen altas concentraciones del tetrahidrocannabinol (THC), se han ido haciendo cada vez más populares entre los adultos de Estados Unidos. El presente estudio pretende conocer el uso de estas sustancias entre los adolescentes. Para ello, se reclutaron durante el año 2018 un total de 47.142 estudiantes de 8.º, 10.º y 12.º grado de 245 colegios de Arizona, pertenecientes a grupos raciales y étnicos diversos, con edades entre 14 y 19 años. Los participantes contestaron a una encuesta que contenía, entre otras, 4 preguntas relacionadas con el consumo de cannabis. Se les peguntaba si habían consumido marihuana, concentrado de cannabis u otras sustancias en alguna ocasión, y si lo habían hecho en el último mes. También se les preguntaba sobre el consumo de alcohol, tabaco, cigarrillos electrónicos y otras drogas, así como la edad de comienzo de su uso. Especial interés tenían las preguntas realizadas sobre los factores de riesgo personal, compañeros, familia, colegio y comunidad.
Se compararon 3 grupos (consumidores de concentrados cannabinoides, consumidores de cannabis no concentrado y no consumidores de cannabis), para comprobar si había distinciones en cuanto a factores sociodemográficos, uso de otras sustancias o factores de riesgo o de protección relacionados con el uso de drogas.
En los resultados destaca que el 33% de los adolescentes había consumido cannabis, y el 24% concentrados cannabinoides en alguna ocasión en su vida. Como era de esperar, la prevalencia de consumo se incrementaba con la edad, desde el 19,9% en los participantes de menor edad hasta el 46,6% en los mayores, variando el consumo de concentrados de cannabis en esos mismos grupos de edad del 14,7 al 32,9%. La mayoría (72%) de los adolescentes que habían consumido marihuana había utilizado también concentrados de cannabis en alguna ocasión.
En este estudio, la prevalencia de consumidores de cannabis era ligeramente superior en las chicas que en los chicos. El consumo también era superior en los adolescentes cuyos padres no habían completado los estudios de Educación Secundaria. En cuanto a la asociación con el consumo de otras drogas, los consumidores de concentrados de cannabis también utilizan cigarrillos electrónicos 24 veces más frecuentemente que los que no consumen cannabis, y habían iniciado el uso de sustancias antes de los 17 años. Además, es 13,86 veces más frecuente el consumo de alcohol antes de los 17 años en los adolescentes consumidores de cannabis que en los no consumidores.
Como señalan los autores de este artículo, los consumidores de concentrados de cannabis asocian más factores de riesgo, como son: no percibir los daños de la marihuana, tener amigos que también consumen, permisividad de los padres y disponibilidad de las drogas en sus entornos próximos. Además, estos adolescentes presentan menos factores de protección frente al consumo de drogas.
Comentario y situación en España
El consumo de cannabis se está incrementando de forma paralela a la disminución de la percepción del riesgo que supone para la salud. El THC es el principal constituyente psicoactivo del cannabis y tiene relación dosis-efecto en la adicción, la discapacidad cognitiva y las experiencias psicóticas. Se ha pasado de contenidos del 12% de THC de la marihuana a contenidos superiores al 39-69% o incluso más del 80%, según los medios utilizados para producir los concentrados de cannabis. El uso de estos concentrados incrementa enormemente los efectos adversos.
En España, según el Informe 2018 del Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones, el cannabis es la sustancia psicoactiva ilegal con mayor prevalencia entre los estudiantes de 14-18 años, y se indica que, en 2016, 3 de cada 10 (31,1%) habían consumido esta sustancia alguna vez en la vida. Durante los años 2004-2012 su consumo descendió. Sin embargo, desde 2014 se ha producido un cambio de tendencia (creciente). En cuanto a la edad, los jóvenes comienzan a consumir esta droga antes de cumplir los 15 años.
El porro o canuto es la forma más extendida (el 97,7% de los alumnos que han consumido cannabis en los últimos 30 días así lo han señalado), seguido del uso de pipas de agua, bongs, cachimbas o shishas, aunque mucho menos habitual (17%). El consumo de hachís (resina o chocolate) se encuentra menos extendido que la marihuana: una minoría (el 12,2% de los consumidores) señala que lo que ha fumado principalmente en los últimos 30 días ha sido hachís. El consumo por vía oral (pasteles, galletas...) o usando cigarrillos electrónicos es minoritario: tan sólo el 5,7 y el 1,8%, respectivamente, han utilizado estos métodos.
En España el consumo de cannabis se encuentra más extendido entre los varones (a diferencia de los datos reflejados de los adolescentes de Arizona), y se ha observado que en el grupo de 18 años ya son 1 de cada 2 los que lo han consumido en alguna ocasión (56,3%).
En cuanto a la hora de valorar estrategias para frenar el consumo de drogas, los expertos indican que los jóvenes, en general, conocen en parte los riesgos, pero les compensan los beneficios que consiguen, como son la evasión y la satisfacción inmediata. En cualquier caso, hay que asegurar que les llegue la información correcta de los riesgos tanto a corto como a largo plazo. La evidencia científica señala que se incrementa entre 3 y 5 veces el riesgo de sufrir brotes psicóticos o incluso esquizofrenia, especialmente al consumir cannabis de mayor concentración. En los estudios de neuroimagen de consumidores crónicos de cannabis se observa una disminución del tamaño de áreas del cerebro, como el hipocampo y el lóbulo frontal, con una mayor densidad de receptores cannabinoides, que conlleva la pérdida, por ejemplo, de la capacidad de reflexionar. Estos cambios estructurales en el cerebro no se observan en un consumo puntual, pero sí en los grandes consumidores, sobre todo cuando empiezan a consumir cannabis desde la adolescencia. La edad de inicio y la concentración del cannabis consumido son los principales predictores del daño cerebral.
Además de las consecuencias para la salud, el consumo de drogas afecta a otras esferas de la vida, ya que propicia la aparición de problemas judiciales o legales, el aumento del absentismo y el fracaso escolar y probables problemas delincuenciales para obtener las drogas. El porcentaje de repetidores de curso en consumidores de cannabis es del doble respecto a los que no consumen, así como los problemas de agresividad que desencadenan en el entorno familiar.
 
Lo que aporta este trabajo:
Los estudios a través de encuestas están sujetos a limitaciones, pero son herramientas útiles para conocer datos poblacionales. Los investigadores de este artículo aportan así información sobre el alcance del consumo de drogas entre los adolescentes del estado de Arizona, y reflejan unas tendencias que son comunes en otros países como España. Los resultados indican que las cifras del consumo de cannabis a estas edades son realmente alarmantes, especialmente el uso de concentrados cannabinoides y la asociación con el consumo de otras drogas.
Artículos como este deben impulsarnos a insistir en la población, especialmente a los adolescentes, sobre los riesgos reales del consumo de drogas. No se puede trivializar. El consumo de concentrados de cannabis se está convirtiendo en un problema de salud pública de una magnitud que todavía no ha alcanzado sus cotas máximas, ya que sigue aumentando. Los psiquiatras nos alertan de que las altas prevalencias del consumo de cannabis en los adolescentes están incrementando el número de jóvenes con depresión, psicosis y suicidios, así como el desarrollo de trastornos mentales crónicos en la edad adulta.

C. Esteve Cornejo

Pediatra. Clínica Universidad de Navarra. Madrid

Antecedentes:El síndrome de alienación parental (SAP), descrito como una forma de maltrato psicológico infantil, suele emerger en el contexto de divorcios conflictivos. El menor rechaza a un progenitor injustificadamente tras la manipulación psicoemocional ejercida por el otro, y acaba interiorizándola como propia, contribuyendo al descrédito del progenitor rechazado.

Objetivos:Determinar la prevalencia de ciertas manifestaciones descritas en el SAP, el rechazo parental (RP) y las acusaciones de abusos sexuales o maltrato del menor por parte de un progenitor hacia el otro (Acusaciones) en la urgencia pediátrica y evaluar su relación con los divorcios conflictivos.

Pacientes y método: Se estudiaron retrospectivamente las historias de los niños atendidos en las urgencias de un hospital terciario, a lo largo de 3 años, con una miscelánea de diagnósticos psiquiátricos y de índole psicosocial al alta. Se correlacionaron las variables RP y Acusaciones con el divorcio y la concurrencia de conflicto.

Resultados:Se estudiaron 357 niños, con una prevalencia de RP del 9% y de Acusaciones del 11%. En ambas se analizaron los diagnósticos al alta y se constató una relación contundente con la situación de divorcio conflictivo. En el análisis de regresión logística, la Odds ratio (OR) de la relación RP/conflicto fue de 5,6 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2-18; p <0,002), y la de Acusaciones/conflicto de 12 (IC del 95% 4-43; p <0,001).

Conclusiones: La prevalencia encontrada de RP y Acusaciones y su alta relación con los divorcios conflictivos obligan al pediatra a estar instruido y sensibilizado para detectar un posible SAP, reclamando su diagnóstico y atención psicosocial, y evitar ser manipulado y convertido en cómplice inocente de esta forma de maltrato.

Publicado en Originales
 
Escoliosis idiopática en adolescentes: preguntas frecuentes que debe responder el médico de atención primaria 
Ghanem I, Zizkallah M. Curr Opin Pediatr. 2019; 31: 48-53.
 
 
Resumen
La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna vertebral. El tipo más frecuente es la escoliosis idiopática de la adolescencia (EIA), que se desarrolla en niños por lo demás sanos, y con más frecuencia en niñas alrededor de la pubertad. Los estudios epidemiológicos muestran que alrededor del 2-4% de la población de riesgo (niñas de 10-16 años de edad) desarrollará algún grado de curvatura de la columna.
Se han llevado a cabo muchos estudios para intentar determinar qué factores influyen en su desarrollo, incluidos los factores genéticos, ambientales y biomecánicos.
Existe un gran interés social respecto a la EIA, ya que es una enfermedad frecuente y se percibe como una causa de deterioro de la calidad de vida. La mayoría de los padres tienen muchas preguntas sin respuesta, miedos y creencias en relación con la EIA y sus posibles tratamientos.
 
Comentario
Los autores del presente artículo realizan una revisión de las publicaciones recientes sobre la EIA, los factores asociados y su repercusión en la vida adulta, y llegan a diversas conclusiones.
En cuanto al impacto de las carteras escolares y la sobrecarga de peso, estos autores no han observado ninguna evidencia científica de asociación con el desarrollo de escoliosis; sin embargo, consideran que los pacientes diagnosticados de EIA deberían cargar la mochila de forma simétrica (sujetándola con las dos asas a la espalda) y evitar que la carga exceda el 10% de su peso corporal, según un consenso europeo, o el 20% según la Academia Americana de Pediatría.
No se ha encontrado ninguna relación entre la realización de ejercicio sistemático en general y el desarrollo de EIA, aunque se ha observado que la natación de competición y el ballet clásico, especialmente si se ha iniciado antes de los 7 años de edad, están asociados con una mayor frecuencia de EIA.
La EIA es más frecuente entre la población femenina (la padece un 85% más de mujeres que de hombres). Los padres de las pacientes con EIA muestran cierta preocupación por la posible futura repercusión conyugal y reproductiva de sus hijas. No se han observado diferencias en las tasas de nupcialidad entre las mujeres con EIA y las de grupos control, ni entre las tratadas quirúrgicamente o con corsés, aunque algunos estudios sí reflejan cierta limitación en la actividad sexual por problemas de espalda en pacientes con EIA, independientemente del tratamiento que hubieran seguido. Las limitaciones se debían a la dificultad en la participación en actividades físicas más vigorosas o a un acomplejamiento por el aspecto físico, más que por dolor.
En cuanto a los embarazos, aunque no se aprecian diferencias significativas, parece que existe una tendencia a incrementarse la nuliparidad en las mujeres con EIA. También se ha observado una tasa más elevada de necesidad de tratamientos de fertilidad en las pacientes con EIA, pero no se encuentran diferencias respecto a la edad gestacional. Aunque en las pacientes con EIA se refirió cierto incremento del dolor en la parte baja de la espalda durante el embarazo, éste no fue significativo. En algunas mujeres se detecta un ligero incremento de la curva escoliótica durante el embarazo, pero sin repercusión clínica.
Aunque se había publicado que existía una tasa de fallos en la anestesia epidural superior en mujeres con EIA tratadas quirúrgicamente, en recientes estudios se aprecia un incremento del éxito de la epidural en estas pacientes. Se ha encontrado una tasa de cesáreas similar tanto en las mujeres afectadas de EIA como en los grupos control, aunque en las pacientes con EIA que habían sido intervenidas, el parto vaginal tuvo que ser instrumentado en un mayor número de casos. Las complicaciones perinatales son similares tanto en las pacientes con EIA como en los grupos control. 
Otro aspecto que cabe tratar es la relación entre la EIA y la calidad de vida de estos pacientes. Las evidencias disponibles muestran que los adultos con una EIA tienen una actividad física similar a los controles, aunque algo menor en los que han sido tratados quirúrgicamente. De todas formas, en uno de los estudios revisados por los autores del presente artículo se ha observado que cuanto más caudal sea la fusión de las vértebras en el tratamiento quirúrgico, más se ve afectada la calidad de vida. En cualquier caso, los adultos con EIA, tanto si han sido tratados como si no, tienen una buena calidad de vida.
No se ha encontrado ninguna evidencia científica de asociación entre el uso de las mochilas escolares y el desarrollo de escoliosis; sin embargo, se aconseja que los pacientes diagnosticados de EIA lleven las mochilas sobre la espalda de forma simétrica y que la carga no exceda el 10-20% del peso del paciente.
No se aprecia ninguna relación entre la realización de ejercicio físico en general y el desarrollo de EIA, pero si se practica natación de competición o ballet clásico, especialmente si se inicia antes de los 7 años de edad, se observa una mayor frecuencia de EIA.
En las mujeres diagnosticadas de EIA se describe cierta limitación en la actividad sexual y una mayor necesidad de tratamientos por infertilidad. No se encuentran diferencias en cuanto a la edad gestacional, las complicaciones perinatales o la tasa de cesáreas en relación con los grupos control.
Los adultos con EIA tienen una actividad física similar a los controles, aunque algo menor en los tratados quirúrgicamente. En cualquier caso, tienen una buena calidad de vida.
 
Lo que aporta este estudio:
En este artículo los autores realizan una revisión de las publicaciones recientes sobre EIA, con el objetivo de aportar a los médicos de atención primaria evidencias científicas para responder a las preguntas más frecuentes de los padres. Aclaran así las dudas que se plantean sobre la relación de la EIA con las mochilas escolares, el ejercicio físico, su repercusión en la salud reproductiva de la mujer, y el pronóstico y la calidad de vida en la edad adulta.
 
C. Esteve Cornejo
Pediatra. Cínica Universidad de Navarra. Madrid
 
Disciplina eficaz para criar niños sanos
Sege RD, Siegel BS; Council on Child Abuse and Neglect; Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. Effective Discipline to Raise Healthy Children. Pediatrics. 2018;142(6):e20183112. Pediatrics. 2019 Feb;143(2).
 
 
Resumen
Los padres piden consejo a los pediatras cada vez con más frecuencia sobre cómo educar a sus hijos con disciplina.
En 1989, la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño pidió a todos los estados miembros que prohibieran el castigo corporal e instituyeran programas educativos basados en una autoridad positiva.
El desarrollo normal de los niños requiere el compromiso activo de los adultos, quienes, entre otras funciones, deben enseñarles un comportamiento aceptable. Por ello, el empleo de estrategias de disciplina efectiva, adecuadas a la edad del niño y a su desarrollo, le ayuda a regular su propio comportamiento, a protegerlo de peligros y a desarrollar habilidades para alcanzar un buen desarrollo cognitivo y socioemocional. Por tanto, es recomendable que en la consulta del pediatra se comente qué tipo de elementos de autoridad se emplean para educar a los hijos.
 
Uso del castigo corporal
En un estudio realizado en Estados Unidos, en 2004, se constató que la mayoría de los padres usaba una estrategia de disciplina verbal antes del castigo corporal, pero sólo transcurría una media de 30 segundos antes de recurrir al castigo físico, lo que sugiere que la respuesta era impulsiva. Los resultados del castigo físico eran transitorios: antes de los 10 minutos, la mayoría de los niños (73%) había reanudado el mismo comportamiento por el cual habían sido castigados.
La evidencia obtenida de otro estudio de cohortes longitudinal sugería que el castigo corporal de los niños se asociaba con comportamientos posteriores agresivos. El estudio se basaba en una cohorte de aproximadamente 5.000 niños de 20 grandes ciudades norteamericanas nacidos entre 1998 y 2000; los datos se recogían al nacimiento y a los 1, 3, 5 y 9 años de edad. Los niños más pequeños que eran azotados más de 2 veces por mes antes de los 3 años eran más agresivos a la edad de 5 años. Un metaanálisis posterior demostró que no se obtenía ningún beneficio a largo plazo del castigo físico, y concluía que cuanto más se azotaba a los niños, peor comportamiento mostraban, lo que a su vez llevaba a un nuevo castigo físico (espiral negativa compleja).
Los niños de orfanatos que experimentaron abusos o negligencias durante su estancia en ellos pueden mostrar comportamientos desafiantes, que se ponen de manifiesto en las familias de acogida. Existen programas para ayudar a los padres adoptivos en la educación de estos niños.
Un castigo corporal repetido puede afectar negativamente a las relaciones parentales. También se asocia a un riesgo aumentado en los niños de desarrollar alteraciones en la salud mental y problemas cognitivos.
El riesgo de castigo físico aumenta en las familias que están pasando por situaciones estresantes, como problemas económicos, problemas de salud mental, violencia de pareja o abuso. Los padres depresivos tienen valoraciones más negativas del comportamiento del niño y, como consecuencia de ello, utilizan el castigo corporal más frecuentemente. También los padres que han pasado por algún trauma en su infancia usan disciplinas más severas ante comportamientos negativos de sus hijos, en un intento de prevenir futuros problemas de conducta.
El castigo corporal en niños menores de 18 meses aumenta la probabilidad de que se produzcan lesiones. Una historia continuada de castigo corporal se asocia con cambios en la anatomía del cerebro, que en la resonancia magnética se observa como una reducción del volumen de la sustancia gris cortical prefrontal.
 
Estrategias para promover disciplina efectiva
Los pediatras pueden ayudar a los padres proporcionando información acerca del desarrollo del niño y estrategias de crianza, en la que se debe evitar cualquier forma de castigo corporal, ya que ésta no es efectiva y aumenta su agresividad y enfado en lugar de enseñarle responsabilidad y autocontrol. Estas recomendaciones se pueden apoyar mediante material por escrito sobre educación parental o mostrando vídeos.
La Academia Americana de Pediatría facilita a los padres contenidos sobre cómo educar a los hijos de una forma ordenada mediante distintas iniciativas: «Healthychildren.org» en la web y su «Connected kids: safe, strong, secure and bright futures programs». Cada uno de estos recursos anima a los padres a usar refuerzos positivos como un medio fundamental para enseñar comportamientos aceptables a sus hijos.
 
Conclusiones
Los pediatras deben aconsejar a los padres sobre la educación de sus hijos y, al mismo tiempo, informarles sobre otros recursos a los que pueden acceder y animarles a utilizarlos. Deben informar sobre los riesgos del castigo corporal y su falta de eficacia para conseguir mejorar las conductas o comportamientos de sus hijos.
 
Lo que aporta este estudio:
Educar a un niño no es tarea fácil. Educar a los niños en la responsabilidad y respeto requiere altas dosis de paciencia, pero, sobre todo, de cariño. Y el castigo físico nunca es una buena solución, e incluso contribuye con frecuencia a empeorar la situación. La tarea del pediatra es velar por la salud del niño y favorecer que se desarrolle de una forma adecuada. Asesorar a los padres sobre las mejores herramientas para conseguir una educación responsable entra dentro de sus tareas.
 
M.J. Galiano Segovia
Pediatra. Centro de Salud María Montessori. Leganés (Madrid)

 

Exemptions from mandatory immunization after legally mandated parenteral counseling

Omer SB, Allen K, Chang DH, et al.
Pediatrics. 2018; 141(1): e20172364.
 
Los investigadores de este estudio se cuestionan el posible éxito de llevar a cabo planes de asesoramiento por parte del personal sanitario dirigido hacia las personas indecisas en relación con las vacunas, con la intención de mejorar las coberturas. En 2011, el estado de Washington puso en marcha la norma del senado Bill 5005 (SB5005), por la que se exige recibir asesoramiento y completar un formulario firmado por profesionales sanitarios para obtener la exención vacunal.
Método: Se llevó a cabo un análisis, mediante regresión segmentada y con índices de interacción y asociación, para evaluar el impacto de la normativa SB5005 sobre la cobertura vacunal y los índices de exenciones en el estado de Washington, desde los años escolares 1997-1998 hasta 2013-2014.
Resultados: Tras ponerse en marcha la normativa, hubo una disminución significativa del 40,2% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 43,6-36,6) en los índices de exenciones en Washington. En términos absolutos, la reducción fue de 2,9 puntos porcentuales (IC del 95%: 4,2-1,7). Hubo un incremento en la cobertura vacunal, excepto para la vacuna frente a la hepatitis B. También se observó que había disminuido la probabilidad de que los escolares sin exenciones contactaran con escolares exentos (índice de interacción), y que los escolares con exenciones contactaran con otros también exentos (índice de agregación). La normativa SB5005 también se asoció a una disminución en el agrupamiento geográfico de escolares exentos de vacunas.
Discusión: Se ha observado que cuanto más sencillo es evitar vacunarse, más se incumple el calendario vacunal. Por otra parte, existe la preocupación de que las medidas que obliguen a vacunar o que dificulten los permisos de exención vacunal se vuelvan en contra y provoquen más rechazo a la vacunación. Pero se ha comprobado que no es así: con medidas más exigentes no se incremen-tan las exenciones ni se disminuye el porcentaje de niños vacunados. Al parecer, el asesoramiento del médico, además de resolver las dudas sobre las vacunas, subraya la repercusión que las posibles enfermedades pueden provocar y facilita el cumplimiento vacunal.
Por otro lado, las medidas legales que dificultan la obtención de exenciones han resultado más beneficiosas que las que las prohíben totalmente.
Conclusiones: Debería plantearse exigir el consejo de profesionales de la salud para obtener las exenciones a los calendarios vacunales, de forma que se mejoren las coberturas de la población.
 
Comentario
En España no es obligatorio el cumplimiento del calendario vacunal. La legislación no obliga a vacu-nar, excepto en situaciones de epidemias que constituyan una amenaza para la salud pública.
 
En países de nuestro entorno se está estableciendo en los últimos años la obligatoriedad de va-cunar, al observar que la cobertura vacunal no llegaba a las cifras de seguridad, y tras haberse re-gistrado un repunte de enfermedades evitables. En Francia es obligatorio administrar las vacunas de la difteria, el tétanos y la poliomielitis, a las que se van a añadir durante 2018 la de la tos ferina, la hepatitis B, el neumococo, el meningococo C, el sarampión, la rubéola y las paperas. En Italia, para escolarizar a un niño hasta los 6 años, los padres deben presentar la cartilla con las vacunas aplicadas. En Alemania se ha apostado por un plan de «formación-asesoramiento» a los padres que no quieren vacunar a sus hijos, de manera que se les informa de una manera proactiva si no aportan la cartilla de vacunas cumplimentada al llevar a sus hijos al colegio.
 
El debate sobre si hay que exigir o no a los padres que vacunen a sus hijos sigue abierto. La opinión oficial de sociedades que representan a los pediatras españoles, como la AEP y la SEPEAP, es la de no obligar por ley a cumplir el calendario vacunal. A pesar del «ruido» que hacen los grupos antivacunas, en España la cobertura vacunal, especialmente de los niños en sus primeros 2 años de vida, supera el 95%. Por este motivo, las sociedades referidas prefieren evitar la obligatoriedad, ante el temor de que se pudiera provocar un efecto contrario por crear un sentimiento de rechazo a una normativa rígida. Hoy por hoy, la mayoría de las familias en España acepta los beneficios de la vacunación. En este sentido, es preferible reforzar la información adecuada a la sociedad por parte de los profesionales sanitarios. 
 
Lo que aporta este artículo
Debemos estar muy vigilantes y tener previsto un plan de actuación por si se detecta un descenso en la cobertura vacunal. En este sentido, sería útil aplicar medidas como la que apunta el artículo norteamericano: si no se obliga por ley a vacunar, al menos asegurar que los padres reciban infor-mación y asesoramiento por parte de los profesionales sanitarios. Desde las consultas de pediatría deberíamos dedicar más tiempo a esta tarea, saliendo al paso de las dudas o inconvenientes más frecuentes que alegan los padres cuando rechazan las vacunaciones y alertándoles de los riesgos para la salud a los que exponen a sus hijos.
 
 
  
C. Esteve Cornejo
Clínica de la Universidad de Navarra. Pamplona (Navarra)
 
 
 
Sung V, D’Amico F, Cabana MD, et al.
Pediatrics. 2018; 141(1): e20171811.
 
 
El cólico del lactante (CL), o llanto excesivo de causa desconocida, afecta a 1 de cada 5 lactantes menores de 3 meses de edad. Se suele definir por los criterios de Wessel: llanto y/o irritabilidad más de 3 horas al día, durante 3 o más días por semana. Aunque es una situación autolimitada, cada vez se relaciona más con los efectos adversos a largo plazo sobre el comportamiento del niño, el sueño y el desarrollo de alergias. A pesar de los años de investigación, todavía no se conoce su etiología, y las opciones de tratamiento son limitadas.
 
En la década pasada, numerosos estudios han demostrado diferencias en la microbiota intestinal entre lactantes con o sin cólico. Los probióticos pueden desempeñar un papel en el manejo del CL. El Lactobacillus reuteri DSM17938, utilizado en varios ensayos clínicos, parece prometedor.
 
Este trabajo realiza un análisis de los datos de los participantes individuales de los estudios incluidos en los metaanálisis ya publicados (IPDMA: Individual Participant Data Meta-Analysis), para determinar si L. reuteri DSM17938 efectivamente disminuía el llanto o la irritabilidad en lactantes con cólico, cuando se compara con un placebo en los 21 días postaleatorización.
 
Se seleccionaron 4 ensayos clínicos que incluían a 345 lactantes con cólico (174 recibieron pre-bióticos y 171 placebo). Los datos de los 4 estudios parecen simétricos. Se recogieron datos sobre la duración del llanto y/o irritabilidad, los métodos de alimentación, la edad y el sexo. Los 4 excluían a los lactantes que estuvieran en tratamiento con un antibiótico. Los 4 ensayos incluían lactantes amamantados, y sólo 1 lactantes alimentados con leche artificial. Para registrar el tiempo de llanto, 2 estudios usaban diarios en que los padres estimaban la duración del llanto del lactante al final del día, mientras que otros 2 usaban el Baby’s Day Diary, que recogía la duración del llanto y la irritabilidad cada 5 minutos aportada por las madres que lo rellenaban en sus diarios cada pocas horas. Se medía al inicio y los días 7, 14 y 21. La duración del llanto y la irritabilidad disminuía en ambos grupos, tanto con probióticos como con placebo, pero era significativamente más corto en el grupo de probióticos en todos los puntos de tiempo de seguimiento (p <0,5). El grupo de probióticos experimentaba una reducción significativamente mayor en la duración del llanto o la irritabilidad en los días 7 y 21 que el grupo placebo. El efecto positivo se apreciaba de forma más llamativa en los niños amamantados, pero no en los que recibían una fórmula infantil.
 
Este estudio presenta muchas fortalezas. La principal es su tamaño muestral. Todos los estudios incluidos eran aleatorizados y doble ciego, comparados con placebo y de alta calidad. Los grupos de intervención en los 4 estudios recibieron el mismo prebiótico (L. reuteri DSM17938) manufacturado por la misma compañía, en la misma dosis (5 gotas al día), mientras que en el grupo control todos los participantes recibieron el mismo placebo (maltrodextrina en suspensión de aceite).
 
Sin embargo, el estudio presenta varias limitaciones: 1) se incluían estudios con distintos métodos de definición de CL y medidas de resultado; 2) no se pueden extraer conclusiones definitivas de la efectividad de los probióticos para lactantes alimentados con fórmula, porque sólo 1 estudio incluía un número limitado de ellos, y 3) no se puede determinar si los efectos de los probióticos difieren según la exposición a inhibidores de bomba de protones (IBP), fórmulas hipoalergénicas o dietas con eliminación maternal de lácteos, porque la información no estaba disponible en todos los estudios. Por la misma razón, tampoco se pueden extraer conclusiones sobre los resultados secunda-rios, como la duración del sueño del lactante, la depresión maternal, la calidad de vida, el funcionamiento familiar, los efectos adversos, la colonización de heces o los niveles de calprotectina fecal. Es posible que el uso de IBP, concurrente con probióticos o prebióticos, pueda alterar la microbiota intestinal y, por tanto, afectar la efectividad de L. reuteri.
 
Los autores de este estudio concluyen que habrá que hacer más investigaciones al respecto, pero parece prometedor el uso de L. reuteri DSM17938 en niños con CL, sobre todo si están con lactancia materna. La efectividad parece estar unida al amamantamiento, pero el mecanismo exacto sigue siendo desconocido.
 
Hay una apremiante necesidad de realizar más ensayos clínicos rigurosos sobre LRDSM17938 en lactantes alimentados con fórmula. Sin embargo, en la era de amplia adición de mezcla de probióticos a las fórmulas infantiles estándares, tales ensayos pueden ser difíciles de implementar. 
 
Lo que aporta este artículo
Una situación tan aparentemente banal –pero causa de gran inquietud parental– como es el cólico del lactante (CL) continúa siendo objeto de estudio. Desde la propia consideración de a qué denominamos CL, cómo se produce, por qué desaparece..., hasta los métodos de tratamiento, continúan siendo objeto de debate. No hace mucho señalábamos, por ejemplo, el papel de la acupuntura (Landgren K, Hallström I. Effect of minimal acupuncture for infantile colic: a multicentre, three-armed, single-blind, randomised controlled trial [ACU-COL]. Acupuncture in medicine. Published Online First: 16 January 2017 [DOI: 10.1136/acupmed-2016-011208]). Sin embargo, es uno de los problemas en los que el empleo de probióticos –con limitaciones, como se comenta en este artículo– ha obtenido buenos resultados. Quizá por la homogeneidad en el empleo de la misma cepa de probiótico, L. reuteri DSM17938, a una dosis establecida. Un modelo que para otras patologías o entidades debería imitarse.
 
 
M.J. Galiano Segovia
Centro de Salud María Montessori. Leganés (Madrid)
 
 
 
 
 

 

El paciente pediátrico críticamente enfermo (CE) presenta una situación de alto riesgo nutricional, secundaria a la respuesta adaptativa al estrés que desencadena una situación proinflamatoria y de catabolismo en fases iniciales de la enfermedad. La prevalencia de desnutrición en estos pacientes es elevada y se asocia a una mayor mortalidad. Además, tanto la desnutrición como la obesidad conllevan un aumento de la morbilidad. En estos pacientes el soporte nutricional (SN) debe tener como objetivo no sólo mantener un adecuado estado nutricional, sino también modular dicha respuesta metabólica, neuroendocrina e inflamatoria, optimizar los beneficios de la respuesta adaptativa al estrés y, a medio-largo plazo, reducir las consecuencias negativas que pudieran derivarse de esta respuesta. A pesar de la importancia del SN en el paciente CE, la evidencia de la que disponemos es aún escasa, por lo que muchas de las recomendaciones de las guías clínicas se basan en opiniones de expertos y en estudios realizados en pacientes adultos o en niños no CE. Sin embargo, en los últimos años se han publicado distintos estudios cuyos resultados permiten mejorar el SN de estos pacientes: ajustar el aporte energético-proteico en función de la fase de la enfermedad, evitar la sobrenutrición y la hiperglucemia, la importancia de la nutrición enteral como vía de elección del SN, la superación de distintas barreras que dificultan su instauración o el momento de inicio de la nutrición parenteral. Estos aspectos se abordarán en esta revisión.

Publicado en Nutrición infantil
Objetivo: Determinar la frecuencia y los motivos de las visitas a urgencias de los neonatos de nuestro centro.
Métodos: Estudio prospectivo analítico-descriptivo de los recién nacidos en un hospital de segundo nivel entre junio y agosto de 2014. Se realizó una entrevista personal a los progenitores tras el nacimiento y otra, por vía telefónica, al mes de vida del neonato. Las variables recogidas fueron las siguientes: edad, nacionalidad y nivel de estudios de los padres, número de hijos, sexo, tipo de parto, peso al nacimiento, edad gestacional, tipo de lactancia, alta precoz, distancia al centro de salud de referencia y al hospital, y días de vida en primera valoración en su centro de salud. El análisis de los datos se realizó mediante el programa estadístico SPSS (versión 22).
Resultados: Durante el periodo referido nacieron 514 pacientes. Firmaron el consentimiento para el estudio 425 padres, de los cuales 384 completaron la segunda entrevista, lo que constituyó la muestra analizada. Acudió al servicio de urgencias un 24,5% de los pacientes. Los motivos más frecuentes de consulta fueron los siguientes: problemas del cordón umbilical (10,1%), intolerancia digestiva (9,4%), infección respiratoria y problemas de lactancia (ambos 8,6%). El 27,6% requirió algún tipo de prueba complementaria, y el 12,9% precisó ingreso o derivación a un especialista.
Las variables relacionadas con el mayor número de visitas a urgencias fueron el hecho de tener menos hijos, haber tenido un parto instrumental y una mayor edad gestacional en el momento del nacimiento. En el resto de variables no se encontraron diferencias significativas. 
Conclusiones: El 24,5% de los nacidos en nuestro hospital acudió a urgencias durante su primer mes de vida, aunque la mayor parte de los motivos no era urgente. Los factores de riesgo relacionados con el mayor número de visitas a urgencias fueron: menor número de hijos, parto instrumental y mayor edad gestacional.
 
Publicado en Originales
 
Bass JL, Gartley T, Kleinman R.
JAMA Pediatrics. 2016; 170(10): 923-924.
 
 
Este breve punto de vista, publicado en la pujante nueva revista JAMA Pediatrics, pone los puntos sobre las íes en alguna de las consecuencias inesperadas de las intensas campañas de promoción de la lactancia materna. Ni los autores, ni probablemente nadie en el mundo de la pediatría, cuestionan la bondad de la lactancia materna ni la necesidad de su promoción, pero señalan la necesidad de que las recomendaciones estén basadas en estudios científicos reproducibles. En concreto, las puntualizaciones se refieren a los pasos 4 (ayudar a las madres a amamantar en la primera hora de vida), 6 (lactancia materna exclusiva), 7 (cohabitación las 24 h) y 9 (prohibición del uso de chupete).
 
Con respecto a favorecer el contacto piel con piel durante toda la estancia hospitalaria (paso 4), una reciente revisión Cochrane proporciona datos de sus beneficios tanto en niños nacidos a término como en pretérmino, aunque también señala –y no siempre se recuerda– que «tanto la madre como el niño deben estar siempre acompañados en ese periodo», por el riesgo de muertes súbitas neonatales inesperadas. En una revisión de muertes súbitas o de episodios aparentemente letales en el primer mes de vida, de los 400 casos comunicados, muchos de ellos se relacionaban con la práctica «piel con piel», y casi un tercio ocurrió en las primeras 2 horas de vida. Las tasas de esta mortalidad oscilan entre 2,6 y 74 casos por 100.000 nacimientos en Europa, y ha llevado a la Academia Americana de Pediatría (AAP) a señalar la importancia de mejorar las prácticas de sueño y monitorizar estrechamente esta práctica en el hospital. La pregunta es si realmente existe esta monitorización continua en nuestros hospitales. No digamos nada del parto domiciliario.
 
Los pasos 6 y 7 han demostrado sus beneficios en el periodo posparto, pero no están exentas de riesgo. Una madre exhausta o sedada no es la mejor condición para compartir lecho con el recién nacido, ya que le puede llevar a dormir en posición supino o sobre un colchón blando, situaciones contrarias a las recomendaciones por el Instituto Nacional de la Salud (y en España, tanto por la Asociación Española de Pediatría como por las distintas Autoridades Sanitarias). Estas prácticas de sueño poco seguras pueden mantenerse también en el domicilio. A pesar de la recomendación de una lactancia materna exclusiva (paso 6), la revisión de la literatura señala que cuando la suplementación es por indicación médica no tiene efecto sobre la duración de la lactancia.
 
El último de los pasos revisado hace referencia a la prohibición del chupete, «pues puede interferir en el establecimiento de la lactancia». Sin embargo, hay datos consistentes sobre la relación entre el uso del chupete y la disminución del riesgo de muerte súbita, lo que ha llevado a la AAP a recomendar esa prohibición sólo hasta que la lactancia esté bien establecida, alrededor de las 3 o 4 semanas de edad.
 
Algunas administraciones norteamericanas han apostado fuerte por los 10 pasos, ligando su cumplimiento incluso a implicaciones económicas para las instituciones. Pero no han de olvidarse los riegos de estas políticas «agresivas»: en Massachusetts, en el periodo comprendido entre 2004 y 2013, el 14% de las muertes súbitas se produjo en el primer mes de vida (en 28 de los casos en los primeros 5 días). Por tanto, la implementación de los 10 pasos ha de conllevar el resto de medidas, así como el apoyo directo y constante durante y después de la estancia hospitalaria, y la promoción de estas medidas debe ir en consonancia con la necesidad de integrar las prácticas de sueño seguras en el recién nacido y en el lactante.  
 
Lo que aporta este trabajo:
La promoción de la lactancia materna es una responsabilidad social y una medida de salud pública. Hay que destinar tiempo y recursos para favorecer el amamantamiento. La iniciativa «10 pasos para una lactancia feliz» es una de las herramientas. Pero no todos sus pasos tienen la misma fundamentación científica, y en todos los casos deben ir acompañados de supervisión y consejos apropiados para garantizar la seguridad de los recién nacidos. La coordinación y la coherencia de los consejos (promoción de la lactancia materna y unas prácticas de sueño seguro) son claves para evitar situaciones indeseables. 
 
  
J.M. Moreno-Villares
Unidad de Nutrición Clínica. Hospital Universitario «12 de Octubre». Madrid

 
 
Bleser WK, Elewonibi BR, Miranda PY, Belue R.
Pediatrics. 2016; 138(5): e20154664.
 
En los últimos años está aumentando el uso de medicinas alternativas y complementarias (MAC). Estos tratamientos se suelen usar junto a la medicina convencional para la prevención de enfermedades y mejorar la salud y el bienestar, por lo que no deberían interferir en las tasas de vacunación. Sin embargo, el empleo de las MAC puede dar apoyo a las personas indecisas o contrarias al uso de las vacunas.

Los efectos adversos de las vacunas están claramente sobrepasados por sus beneficios. Pero, debido a la baja incidencia de estas enfermedades prevenibles gracias a las vacunas, la población puede tener una percepción errónea de que su riesgo es bajo, lo que provoca una participación relativamente baja en el programa de vacunación.

La vacuna de la gripe se recomienda para toda la población mayor de 6 meses, administrada anualmente. En los niños la vacuna es segura, y aunque su efectividad varía cada año, es inmunológicamente eficaz. Sin embargo, la vacunación de la gripe en niños estadounidenses es subóptima y sustancialmente más baja que la de otras vacunas.

El uso de las MAC en los niños no es raro. La estimación nacional de 2007 muestra que casi un 12% de los niños en Estados Unidos ha usado algún tipo de MAC en los últimos 12 meses. Este hecho es más común entre adolescentes, blancos no hispanos, con un alto nivel de educación de sus padres, una situación económica estable y un seguro de salud privado. La literatura disponible sugiere que es menos probable que se vacunen los niños que usan MAC, aunque no se ha estudiado cómo afecta esto a la vacuna de la gripe. El presente estudio examina la asociación de MAC con la vacuna de gripe en una muestra representativa de niños de Estados Unidos.
 
Métodos
Se usaron los datos recogidos desde 2012 por el National Health Interview Survey (NHIS), acerca de la salud de la población no institucionalizada de Estados Unidos a través de entrevistas (contestadas por los padres) sobre unos 10.000 niños entre 4 y 17 años. Se estableció como variable dependiente si se habían puesto la vacuna de la gripe en el último año, y como variable independiente si habían utilizado alguna vez, por razones de salud, alguno de los 37 tipos de MAC en los últimos 12 meses. La prevalencia de haber usado alguna vez MAC variaba entre el 0,01 y el 6,4%, excepto el uso de multivitaminas/multiminerales (62,3%).

Los 37 tipos de MAC se agruparon en 4 categorías:
1. Sistemas de medicina alternativa (SMA; p. ej., acupuntura) (3,8%).
2. Terapias de base biológica (TBB; p. ej., suplementos dietéticos) (7,6%).
3. Terapias basadas en el cuerpo y manipulativas (TBCM; p. ej., manipulación quiropráctica) (7,3%).
4. Tratamiento mente-cuerpo (TMC; p. ej., yoga) (5,3%).
 
Resultados
El 43% de los niños recibió la vacuna antigripal en los 12 meses previos. Se ponían menos vacunas los sujetos que habían utilizado alguna vez SMA o TBCM, y la tasa más alta de vacunados se observó entre los que habían usado multivitaminas/multiminerales. No había ninguna asociación significativa entre los que habían utilizado alguna vez TBB o TMC. Las tasas de vacunación eran menores en los casos siguientes: niños blancos no hispanos (menor por cada año de edad cumplido), los que no habían efectuado recientemente una revisión del niño sano, los que no tenían una enfermedad crónica grave, los que carecían de seguro médico y los que habían realizado menos visitas médicas recientemente.

Discusión
Aunque las MAC se usan mayoritariamente junto con la medicina convencional, el presente estudio provee una clara evidencia de que los niños de Estados Unidos que alguna vez han usado algún subtipo de TAM o TBCM tenían menores tasas de vacunación contra la gripe. Estos tipos de MAC requieren un contacto con los profesionales que las practican (a diferencia de los suplementos de hierbas, las dietas alternativas o el yoga), críticos respecto a las vacunas, en contra de ellas o que aconsejan calendarios vacunales distintos al recomendado por el gobierno federal.

Varias covariables estaban significativamente asociadas, entre ellas acudir con más frecuencia al pediatra, ser de menor edad o padecer asma. Generalmente, la educación parental más alta se asocia a una mayor tasa de vacunación gripal en niños, aunque en este estudio se encontró una asociación inversa.

La limitación fundamental de este estudio es que se excluyó a los menores de 4 años, el grupo de edad con mayor riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a la gripe.

Lo que aporta este trabajo:
Es cada vez mayor el número de personas que usan terapias complementarias y alternativas, algunas veces frente a tratamientos o recomendaciones de la medicina convencional. En este estudio se pone de manifiesto que utilizar alguna de estas terapias (en especial las suministradas por otras personas) se asocia a tasas de vacunación de la gripe en niños inferiores a las del resto de la población. Hoy día la pregunta sobre las terapias alternativas y complementarias debería formar parte de la anamnesis en cualquier consulta médica y explicar que su empleo no debe contradecir datos evidentes como, por ejemplo, la eficacia de la vacunación de la gripe.
  
M.J. Galiano Segovia
 
Lynch SJ, Sears MR, Hancox RJ.
Pediatrics. 2016; 138(2): e20160443.
 
 
La hipótesis de la higiene sugiere que la exposición precoz en la vida a microorganismos reduce el riesgo de desarrollar alergia. Chuparse el dedo y morderse las uñas son hábitos comunes en la infancia que pueden aumentar la exposición a microorganismos. En este trabajo se estudia la hipótesis de si los niños con esos hábitos tienen un riesgo menor de desarrollar atopia, asma y fiebre del heno.
 
Métodos
Se llevó a cabo un estudio de cohortes con 1.037 participantes (un 52% eran varones), nacidos entre 1972 y 1973, a quienes se realizó un seguimiento hasta los 38 años de edad. A la edad de 5, 7, 9 y 11 años se les preguntaba a los padres si sus hijos se chupaban el dedo o se mordían las uñas. Había 3 posibles respuestas: nada, alguna vez y con certeza. Los test cutáneos de sensibilización atópica se hicieron por primera vez a los 13 años de edad (un 70% de la cohorte), y se repitieron a los 32 años en el 93% de los participantes. Se definía «sensibilización atópica» como la aparición de una o más respuestas positivas a un alérgeno.

Se consideraba que los pacientes tenían asma si ésta se había diagnosticado, presentaban síntomas compatibles o habían seguido tratamiento para ella en los 12 meses previos (registro obtenido desde los 9 años, usando cuestionarios desarrollados previamente). Se consideraba la presencia de fiebre del heno si los pacientes lo referían a la edad de 13 o 32 años.

Resultados
De los 1.013 niños finalmente evaluados, 317 (31%) tenían al menos un hábito oral y menos atopia que los que no tenían ninguno (49%); los que tenían ambos tenían una prevalencia más baja de sensibilización. Estas asociaciones entre hábitos orales y sensibilización atópica siguen siendo significativas en los análisis de regresión logística cuando se ajusta por sexo y atopia parental, antecedentes de lactancia materna, presencia de gatos o perros en el hogar, tabaquismo en los padres y estatus socioeconómico. Los niños que manifestaban uno o ambos hábitos orales tenían un 30-40% de reducción en el riesgo de sensibilización atópica a la edad de 13 y 32 años.

Sin embargo, no se observó que estos hábitos orales se asociaran a una menor incidencia de asma o fiebre del heno a los 13 o 32 años.

Discusión
Los hallazgos de este estudio apoyan la hipótesis de que los niños que se chupan el dedo o muerden las uñas tienen menos riesgo de desarrollar sensibilización atópica. No se encontró ninguna asociación entre chuparse el dedo y morderse las uñas y la frecuencia de asma o fiebre del heno a los 13 o 32 años. Las razones de esta inconsistencia no están claras; aunque el asma y la fiebre del heno se asocian a menudo a la atopia, hay otros factores que contribuyen (sólo un tercio del asma infantil es atribuible a la atopia). Los hallazgos de este estudio son consistentes con los del «estudio del chupete», en el que se observó que los niños cuyas madres limpiaban sus chupetes chupándolos tenían menos probabilidad de desarrollar alergias. Aunque el mecanismo y la edad de exposición son diferentes, ambos estudios sugieren que la respuesta inmune y el riesgo de alergia pueden estar influidos por la exposición a bacterias orales u otros microbios.

Chuparse los dedos y morderse las uñas se perciben a menudo como hábitos indeseables por parte de muchos padres, que se desalientan por ello. Numerosos estudios han valorado diversas intervenciones para erradicar estos hábitos. Hay alguna evidencia de que tales hábitos se asocian a maloclusión dental y daño gingival, y también que pueden causar infecciones locales de la mano. Aunque los autores de este estudio no opinan que se deba animar a que los niños desarrollen estos hábitos, sus hallazgos sugieren que disminuyen el riesgo de desarrollar una sensibilización a los aeroalérgenos comunes.
 
Lo que aporta este estudio:
Quizá algunas prácticas muy comunes en los niños (chuparse el dedo o morderse las uñas) no sólo no son perjudiciales para la salud, sino que incluso puede que tengan un cierto efecto «protector» frente a la atopia, en el marco de la hipótesis de la higiene. La pregunta es: ¿Los hallazgos como los de este estudio justificarían cambiar el criterio de que los hábitos sociales hay que educarlos? Probablemente no lo justifique. Y en buena lid científica, habríamos de diseñar un estudio para considerar qué efectos negativos en otras áreas del desarrollo o del comportamiento aparecerían con el mantenimiento de estas costumbres. En medicina, muchas veces es mejor quedarse a la penúltima que estar a la última.
 
  
M.J. Galiano Segovia

Sinky C, Colligan L, Prgomet M, Reynolds S, Goeders L, Westbrook J, et al.
Ann Intern Med. Publicado online 6 de septiembre de 2016 [doi:10.7326/M16-0961] 
 
No siempre es fácil saber en qué ocupa el tiempo el médico en la consulta. Lo cierto es que las listas de pacientes son largas y, a veces, también los tiempos de espera. Por el contrario, es habitual que el tiempo que se les puede dedicar a los pacientes en la consulta sea escaso. Los autores de este trabajo realizaron un estudio observacional directo (durante las horas de trabajo) y de autorregistro (después de terminar la jornada).
El trabajo se realizó en las consultas ambulatorias de 4 especialidades (medicina familiar, medicina interna, cardiología y traumatología) en 4 Estados norteamericanos. Participaron 57 médicos, a quienes se observó directamente durante 430 horas; además, 21 médicos reportaron su actividad después de la consulta. La actividad realizada durante las horas de consulta se asignó a una de estas 4 tareas: interacción directa con el paciente, historia clínica electrónica (HCE), tareas administrativas y otras tareas.
 
Resultados
Durante el tiempo de consulta, los médicos dedicaron el 27% a estar en contacto directo con el paciente, y el 49,2% a la HCE y otras tareas administrativas. La distribución del tiempo presencial en la sala de exploraciones fue del 52% dedicado al contacto directo y el 37% a la HCE y otras tareas administrativas. Los 21 médicos que además comunicaron su actividad al acabar la consulta señalaron que dedicaban entre 1 y 2 horas más, sobre todo, a la HCE. Estos datos no son generalizable a todos los médicos y todas las consultas ambulatorias, y debido a su diseño, no se han realizado comparaciones ni entre profesionales ni entre especialidades.
 
Los autores concluyen que por cada hora que los especialistas dedican al trato directo con el paciente, casi emplean 2 horas adicionales en la HCE o en otras tareas administrativas. Además, emplean entre 1 y 2 horas diarias de su tiempo libre en hacer tareas relacionadas con su práctica clínica (sin incluir el estudio o la investigación). Este artículo se acompaña de un editorial en el que la Dra. Susan Hinge reclama que la promesa de que la HCE nos ayudase en el quehacer diario sea una realidad. Este es el compromiso de Asociación Médica Norteamericana y del Colegio de Médicos Norteamericano.  
 
Lo que aporta este estudio:
Cada día percibimos con mayor claridad que las herramientas, generalmente informáticas, que acompañan nuestra práctica diaria ocupan una gran parte de la jornada, mayor incluso que la que dedicamos al trato con los pacientes. Esta realidad debe servir, por una parte, para la organización de la consulta diaria, de modo que la merma del tiempo no repercuta sobre lo que constituye la base del encuentro médico, la consulta, y por otra parte, a que las herramientas técnicas sean cada vez más sencillas y se adapten al medio que representa la consulta, y no al revés.
 
  
J.M. Moreno-Villares
Unidad de Nutrición Clínica. Hospital Universitario «12 de Octubre». Madrid

Rönnlund H, Elovainio M, Virtanen I, Martomäki J, Lapinleimu H.
Pediatrics. 2016; 137(4): e20153425.

La pediatría se caracteriza por el uso de información de segunda mano en muchas ocasiones, ya que son los padres los que refieren los problemas de sus hijos. Así ocurre, por ejemplo, con los problemas de sueño de los niños. Los autores de este estudio, de la Universidad de Turku en Finlandia, se plantean si un patrón de sueño alterado de los padres disminuye la calidad de sueño de los niños referido por los padres. La pregunta no es tanto si los niños duermen mal, sino si los padres que duermen mal piensan que sus hijos duermen mal.

Las madres depresivas cuentan más problemas de comportamiento de sus parientes que las madres no depresivas. Esta clase de distorsión puede llegar a ser problemática en condiciones médicas en las que el diagnóstico depende en gran medida de la descripción dada por los padres, como ocurre con las alteraciones del sueño en los más pequeños. Muchas de estas alteraciones se diagnostican basándose en lo que cuentan los padres; el uso de métodos objetivos es raro.

El objetivo de este estudio era analizar si la calidad de sueño de los padres se asociaba con la percepción de la calidad de sueño indicada por éstos en sus hijos, comparada con la medida objetiva de la calidad de sueño de los niños. Es decir, si los padres con una baja calidad de sueño comunican más dificultades relativas al sueño en sus hijos que lo sugerido por una valoración objetiva.
Para ello, los autores seleccionaron a 100 niños de 2-6 años de edad, que asistían a guarderías (la edad escolar en Finlandia comienza a los 7 años), mediante una carta de invitación a participar en el estudio, entre enero de 2014 y febrero de 2015. La actividad de los niños durante el sueño (medida de su calidad de sueño) se valoró por medio de un brazalete actígrafo (similar a un acelerómetro que graba los movimientos del niño, con lo que se estima el tiempo de sueño y los despertares) durante una semana. A los padres de los niños que aceptaron participar se les facilitó un diario de sueño y una escala de alteraciones del sueño de los niños de 30 preguntas (Sleep Disturbance Scale for Children). Los padres también cumplimentaron una escala de su propio sueño, de 4 preguntas (escala de Jenkins), junto con un cuestionario general de salud de 12 ítems (12-item General Health Questionnaire), así como preguntas sobre otros factores demográficos (nivel socioeconómico, bienestar familiar).

Los resultados mostraron que los padres que presentan más dificultades en el sueño indican más problemas de sueño en sus hijos. Esta asociación no pudo demostrarse con la medición objetiva de la calidad del sueño de los niños mediante el actígrafo. El cansancio de los padres actuó como un sesgo de observación con respecto al sueño de los niños.

Por tanto, una calidad peor del sueño de los padres se asoció a un sobrediagnóstico en los problemas de sueño de sus hijos. Este hallazgo pone de manifiesto que es importante considerar la calidad del sueño de los padres cuando se trata de diagnosticar, tratar o investigar las alteraciones del sueño de los niños.

Lo que este estudio aporta:
Los problemas de sueño en los niños son causa frecuente de consulta al pediatra y conllevan, con frecuencia, la realización de pruebas diagnósticas o de tratamientos en los niños con el fin de descartar enfermedades. Sin embargo, muchos de estos trastornos del sueño de los niños no se valoran con criterios objetivos, sino que se basan en la historia recogida de los padres. Este estudio pone de manifiesto que la comunicación de problemas del sueño en los niños es mayor en los progenitores que tienen problemas con su propio sueño, y no pueden refrendarse cuando se utilizan criterios objetivos.
  
M.J. Galiano Segovia

 

Existe un interés creciente por conocer –y potenciar– la adquisición de habilidades relacionadas con la alimentación en el niño pequeño. Las experiencias sensoriales en etapas tempranas de la vida pueden influir en las preferencias y en la aceptación de los alimentos. Existen datos contrastados que muestran que tanto la lactancia natural como la exposición a una mayor variedad de verduras en el inicio de la alimentación complementaria se asocian a un mayor consumo de nuevos alimentos posteriormente.

En el estudio presentado se examinan los efectos a largo plazo en tres contextos de exposición a estímulos relacionados con las comidas: bebés amamantados, exposición temprana a una variedad de verduras y exposición repetida (en 8 comidas consecutivas) a verduras inicialmente rechazadas. Se evaluaron los resultados a los 15 meses, y a los 3 y 6 años de edad.

El estudio inicial se llevó a cabo en 147 parejas madre-hijo de dos localidades de Francia y Alemania. El inicio del seguimiento se realizó cuando los niños tenían 5,2 ± 0,1 meses, que es la edad habitual de comenzar con las verduras en dichas zonas. La oferta y aceptación de los alimentos a los 15 meses y a los 3 años se realizó por medio de cuestionarios que cumplimentaban los padres, mientras que el seguimiento a los 6 años se realizó en una sesión presencial en el laboratorio, con cuatro experimentos.

A los 15 meses, los participantes que habían recibido lactancia materna comían más verduras y les gustaba un mayor número de ellas que los que habían recibido una fórmula infantil. Las verduras que inicialmente rechazaron, pero que aceptaron después de una exposición repetida, continuaban formando parte de su dieta en un 79% de los niños. A los 3 años, continuaba gustándole al 73%.

En el experimento presencial realizado a los 6 años de edad se observó que, tanto los niños que habían sido amamantados como los que probaron una mayor variedad de verduras en el inicio de la alimentación complementaria, comían más verduras nuevas y les gustaban más. Tenían más interés también en probar verduras que los que habían recibido una fórmula o una escasa variedad de verduras. Y a los 6 años, un 57% de los niños que probaron verduras que inicialmente no les gustaban, continuaban consumiéndolas.

Los autores demostraban así que las influencias tempranas en la alimentación contribuyen a modificar los hábitos alimentarios y que ese efecto persiste a lo largo del tiempo.

Lo que este estudio aporta:
Este estudio confirma algo ya conocido: el tipo de lactancia y la experiencia con una mayor variedad de verduras en el momento de comenzar con la alimentación complementaria condiciona la aceptación posterior de otras verduras. Y, además, ese efecto persiste en el tiempo. Hay razones científicas que apoyan el consejo nutricional que se les da a las mamás respecto a cómo alimentar a sus hijos, y puede ayudarles a favorecer la adquisición de hábitos saludables en ellos.


J.M. Moreno-Villares
Unidad de Nutrición Clínica. Hospital Universitario «12 de Octubre». Madrid

  • La crisis económica y los cambios sociales vividos en los últimos años han tenido impacto en el incremento de adolescentes con problemas de comportamiento.
  • El Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona con la colaboración de Laboratorios Ordesa edita el informe FAROS «Adolescentes con trastornos de comportamiento, ¿Cómo podemos detectarlos? ¿Qué se debe hacer?».
  • El estudio analiza la evolución actual de los problemas de comportamiento en la adolescencia para detectar nuevas necesidades y proponer cómo mejorar el tratamiento de estos trastornos.

 

Madrid, 27 de enero de 2016.- La crisis económica ha tenido un impacto directo en el aumento de los niños y adolescentes con problemas de comportamiento. Según el informe «Adolescentes con trastornos de comportamiento, ¿Cómo podemos detectarlos? ¿Qué se debe hacer?» editado por el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona en colaboración con Laboratorios Ordesa, en los últimos cinco años se ha detectado un significativo aumento en el diagnóstico de trastornos de conducta en menores, provocado en parte por el aumento de las familias con problemas económicos y los cambios sociales vividos.
 
El informe, que se ha presentado hoy en la sede de la OMC (Organización Médica Colegial) en Madrid, se ha elaborado a partir de los datos recogidos en una encuesta realizada entre padres y madres, profesores, pediatras y profesionales de la salud mental de todo el territorio español, para tratar de detectar nueva necesidades, mejorar la prevención, la detección precoz y proponer recomendaciones para mejorar el abordaje de los problemas de conducta.
 
La gran mayoría de los profesionales encuestados para el informe afirma haber detectado un aumento en las demandas por problemas de conducta (96% de pediatras), convirtiéndose en la principal causa de consulta sobre salud mental, según afirman psicólogos y psiquiatras. 
 
Además de la situación económica, los cambios experimentados en la sociedad respecto a las estructuras familiares en los últimos años, junto a un auge de valores como el individualismo, la necesidad de recompensa inmediata o la poca tolerancia al malestar, han comportado un aumento de los trastornos de comportamiento que afectan al entorno del menor. Una situación que tiene un gran impacto principalmente en el ámbito familiar y educativo.
 
 
¿Cómo podemos detectarlos?
Se estima que uno de cada cinco niños tendrá a lo largo de su infancia o adolescencia algún trastorno de conducta. Se trata de un problema de salud más frecuente entre los chicos que las chicas y cuya mayor prevalencia se da entre los 13 y 16 años.
 
Existen diferentes situaciones de riesgo que pueden provocar la aparición de trastornos de comportamiento, entre las que se pueden destacar: 
 
Situaciones personales 
       Comportamiento disocial.
       Inicio precoz de conductas agresivas. 
       Pocos vínculos sociales.
       Abuso de sustancias. 
       Impulsividad. 
       Baja capacidad de atención.
       Actitud negativa ante lo escolar.
       Bajo rendimiento académico.
       Baja tolerancia a la frustración.
       Pérdida de valor a la autoridad.
 
Situaciones familiares
       Padres que no tienen tiempo de estar con sus hijos.
       Familias desbordadas.
       Control parental inadecuado.
       Falta de comunicación y conocimiento de los problemas de los hijos.
       Bajo nivel socio-económico.
       Padres abusivos o ruptura con el hogar en la infancia.
 
Por otro lado, también existen algunos factores protectores para evitar la aparición de trastornos de conducta, como el hecho de ser mujer, tener una orientación social positiva, alta inteligencia, poseer buenas habilidades de afrontamiento del estrés, establecer relaciones de calidad y de apoyo con adultos. También está demostrado que ayuda la implicación personal y familiar en valores sociales o ser competente al menos en una habilidad.
 
 
Un mayor aumento de los problemas de aprendizaje
Según el informe, los trastornos de conducta que han experimentado un mayor aumento son los problemas de aprendizaje y el TDAH (Trastorno por Déficit de Atención). Aunque en menor medida también ha crecido el número de casos de consultas por síntomas del trastorno negativista desafiante o trastorno disocial. 
 
Las principales características de estos trastornos suelen ser: 
 
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH): es el trastorno que genera mayor número de visitas a los servicios de salud. Se caracteriza  por la dificultad para mantener la atención, hiperactividad o exceso de movimiento e impulsividad. Su incidencia está entre el 3% y el 7% de la población, siendo más frecuente entre los chicos. 
 
Trastorno Disocial: su principal característica es reincidir en comportamientos que atentan contra los derechos de los demás o las normas sociales. Por ejemplo, comportamientos agresivos, acosar o amenazar a otros, iniciar peleas, uso de armas, robos, etc. Se calcula que la prevalencia en la población general es de entre 1,5 y 3,4% y es más prevalente entre los varones.
 
Trastorno Negativista Desafiante (TND): sigue un patrón de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia las figuras de autoridad. Se caracteriza por actitudes como accesos de cólera, discusiones con adultos, hacer deliberadamente cosas que molestan a los demás, ser quisquilloso, mostrarse rencoroso o vengativo. Aproximadamente afecta entre un 3% y un 8% de los niños, siendo entre 2 y 3 veces más frecuentes en niños que en niñas.
 
Un 60% de los padres preguntados para este informe afirmaron que sus hijos manifestaban algún trastorno de comportamiento, en la mayoría de los casos (22%) se trataba de problemas de aprendizaje. Mientras que pediatras y profesores también destacaban un mayor número de casos que presentaban síntomas de trastorno negativista desafiante, TDAH o trastorno disocial
 
 
¿Qué podemos hacer?
Las mayoría de los grupos participantes en este estudio reclamaron un aumento de los recursos, mejorar la coordinación entre los diferentes profesionales implicados y proporcionar más formación sobre los problemas de conducta y los recursos o estrategias existentes para su abordaje. 
 
La crisis ha generado nuevas necesidades y hace fundamental la mejora en la coordinación y la realización de un abordaje multidisciplinar que englobe a pediatras, educadores, padres y profesionales de la salud mental para lograr una mejor prevención y tratamiento de los problemas de conducta, así como favorecer la detección precoz.
 
La mayoría de los padres ante un posible trastorno de conducta en sus hijos decide acudir al pediatra o médico de familia o acuden directamente a un psicólogo. En muchos casos (49,2%), la familia ni tan siquiera comunica el problema a la escuela. Un dato que muestra la necesidad de mejorar la relación entre los padres y la escuela, espacio dónde también se detecta un importante porcentaje de casos (46,3%).  
 
La coordinación de los diferentes colectivos implicado es el principal reto en estos momentos. Los pediatras parecen ser el profesional referente para estos casos como reconocen padres y profesores quiénes defienden la necesidad de establecer una ágil comunicación entre las diferentes áreas implicadas. 
 
Los diferentes profesionales que han reflejado su opinión en este informe también inciden en la importancia de la intervención precoz. En el ámbito escolar el 99% de los casos detectados se intentan resolver desde el aula. Los profesores coinciden que la mejor forma de actuar es de forma inmediata y aseguran que en un 50% de los casos la intervención es bastante rápida.
 
En el ámbito educativo, el 90% de los profesores aseguran que existen buenos recursos pero insuficientes, y denuncian que además han disminuido en los últimos años. Los padres también consideran necesario incrementar los recursos asistenciales para tratar los problemas de comportamiento. Por su parte, los pediatras valoran positivamente las estrategias terapéuticas existentes pero consideran que desde los recursos escolares y los servicios sociales se realiza un trabajo insuficiente.
 
Más formación sobre los problemas de comportamiento y mayor conocimiento de los recursos existentes es otro de los aspectos que reclaman los diferentes colectivos. Los profesores aseguran no disponer de la formación adecuada para hacer frente a este tipo de situaciones, mientras una gran parte de los pediatras dice desconocer los recursos educativos existentes para tratar estos problemas o las estrategias terapéuticas a utilizar.
 
 
Más de 1.000 pediatras, profesores, padres y profesionales de la salud mental
El estudio se ha realizado a través de una encuesta descriptiva contestado por personas de los diferentes colectivos implicados como pediatras, profesores, padres y madres, psicólogos y otros profesionales de la salud mental. En total han participado más de 1.300 personas de todo el territorio español que han respondido a diferentes cuestiones para poder analizar los aspectos más relevantes relacionados con los problemas de conducta.
 
El informe «Adolescentes con trastornos de comportamiento, ¿Cómo podemos detectarlos? ¿Qué se debe hacer?» ha sido coordinado por Josep Matalí, psicólogo clínico y Coordinador de la Unidad de Conductas Adictivas del Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona junto a otros cinco autores entre los que se encuentran pediatras, psicólogos y psiquiatras infantiles. El documento está editado por el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, con la colaboración de Laboratorios Ordesa,  dentro de la colección FAROS de guías de salud y bienestar para las familias. 
 
 
 
Publicado en Noticias

Objetivo: Aunque las tasas de cobertura en los programas de cribado neonatal se acercan al 100% en nuestra región, se sabe poco del nivel de conocimiento y la información recibida por los padres en este programa, aspecto esencial para asegurar un verdadero consentimiento informado. El objetivo de este estudio es determinar el grado de conocimiento, la actitud y la información recibida por los padres en nuestra área sanitaria, usando un cuestionario ad hoc.
Resultados: La mayoría de los padres no conocen algunos aspectos esenciales sobre el programa de cribado endocrinometabólico
neonatal y dan el consentimiento sin un verdadero conocimiento sobre esta prueba.
Conclusiones: Los diferentes niveles asistenciales deberían hacer un esfuerzo para incrementar la educación de los padres sobre el cribado neonatal.

Publicado en Originales

Señor Director:
Hemos leído con interés la revisión de los doctores Carabaño y Llorente1 sobre el tratamiento de la fiebre, en la que se discute el controvertido efecto de la alternancia de ibuprofeno y paracetamol en el tratamiento de la fiebre2, pero nos gustaría hacer una serie de puntualizaciones al respecto.
A pesar de que la fiebre es uno de los procesos médicos más frecuentes en pediatría, persiste el dilema acerca del beneficio del tratamiento sintomático de ésta, y aún hoy en día no encontramos respuestas firmes3.
Desde hace más de 30 años se estudia la fiebre como un proceso dimórfico: como una enfermedad en sí misma y como respuesta a una enfermedad4.
Este dimorfismo ha perdurado en el tiempo a pesar de haberse demostrado reiteradamente que la fiebre no es el origen de la enfermedad, sino una respuesta a ella. Sin embargo, es una creencia que impide el adecuado manejo del niño con fiebre3,4.
La fiebre, a diferencia de la hipertermia, sólo excepcionalmente provoca lesiones en el niño5. E incluso puede ser beneficiosa. Entonces, ¿por qué tanta agresividad en su manejo?
Desde que Smith concibió el vocablo «fiebrefobia», numerosos estudios avalan dicha expresión. Y no únicamente se refiere al miedo que puedan tener los padres a la fiebre, sino también al de los propios médicos y el resto de profesionales del sistema sanitario.
En la citada revisión1 se comentan dos ensayos clínicos aleatorizados, publicados en el año 20065,6, en los que se observa una mayor eficacia de la alternancia entre paracetamol e ibuprofeno al compararlo con la monoterapia.
Ambos ensayos presentan unas limitaciones metodológicas importantes que ponen en duda su validez externa, como el hecho de que los pacientes procedían de ámbitos hospitalarios, y también su validez interna, como el pequeño tamaño muestral. Además, presentan sesgos significativos, como la utilización de dosis de fármacos no bioequivalentes.
En el artículo de Nabulsi et al.6 no había un enmascaramiento adecuado del tratamiento y, lo más importante, no se pautaron dosis de antitérmicos bioequivalentes en cada grupo. Las dosis utilizadas, además, difieren de las recomendaciones existentes tanto en España como en Estados Unidos7 (paracetamol 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 h, sin superar los 60 mg/kg/día, e ibuprofeno 20-30 mg/kg peso, con una dosis máxima diaria de 40 mg/kg) según la ficha técnica de la Agencia Española del Medicamento.
Del mismo modo, no consta el momento del día en que los padres tomaron la temperatura ni el tiempo transcurrido entre la medición y la previa administración de antitérmicos. Habría sido adecuado que los autores hubieran descrito estos datos con mayor precisión, puesto que el paracetamol alcanza su mayor pico antipirético a las 2 horas y el ibuprofeno a las 3 horas, según se reconoce en el artículo. Quizás, y a causa de esta disminución en la precisión, alcanzaron un pico febril mayor los niños en monoterapia.
También debe tenerse en cuenta el ensayo clínico publicado por Sarrel et al.5, que compara el efecto antipirético del régimen alternado de paracetamol e ibuprofeno frente al de cada fármaco individualmente en niños de 6-36 meses de edad con fiebre.
Los niños fueron distribuidos en tres grupos, para recibir paracetamol (12,5 mg/dosis/6 h) (n= 154), ibuprofeno (5 mg/dosis/8 h) (n= 155) o una alternancia de paracetamol e ibuprofeno cada 4 horas con las mismas dosis (n= 155) después de una dosis de carga (25 mg de paracetamol o 10 mg de ibuprofeno).
Los resultados del estudio refieren que el régimen de alternancia se caracterizó por una media de temperatura más baja, mayor rapidez de reducción de la fiebre, menor cantidad de medicación recibida, menor estrés parental y menos absentismo laboral, comparado con los otros grupos.
Sin embargo, debe destacarse que en los grupos que recibieron un solo antitérmico también se percibió una disminución significativa de la fiebre y del grado de estrés del niño, de menor magnitud.
Además, se debe considerar que no existe una comparación real entre grupos, puesto que la dosis de alternancia fue pautada cada 4 horas, frente a las 6 y 8 horas de paracetamol e ibuprofeno, respectivamente. También es necesario tener en cuenta que las dosis consideradas no son bioequivalentes, puesto que existe una duplicidad de dosis en el grupo que alterna. Por tanto, en lugar de comparar la alternancia, se compara la sobredosificación y la administración frecuente, mientras que en el grupo B existe una infradosificación y periodos entre dosis más largos.
El estudio concluye que los antitérmicos alternados fueron más eficaces para disminuir la recurrencia de la fiebre al quinto día, es decir, que se acorta la duración del proceso febril. Cabe preguntarse si esto es un efecto real de los antititérmicos alternados o bien si existe alguna diferencia entre los grupos de comparación no detectada en el estudio, y que hace que se estén comparando grupos distintos. Cabe mencionar también que estos resultados no son aplicables en nuestro medio, puesto que no usamos una dosis inicial de carga en el tratamiento de la fiebre. Para comprobar la utilidad de dicha dosis de carga sería necesario un nuevo estudio.
Así pues, para determinar con seguridad si los antitérmicos alternados producen más beneficios que la monoterapia, es imprescindible realizar ensayos clínicos de mayor tamaño muestral. Son necesarios también ensayos clínicos que comparen las tres pautas con igual intervalo de administración entre dosis y con enmascaramiento de las intervenciones.
Por tanto, ante un proceso febril en un niño es recomendable la administración de un solo antitérmico, explicar a los padres que la fiebre es una reacción normal del organismo y tranquilizarlos, reservando la monoterapia con intervalos más cortos para los niños en los que la fiebre reaparece rápidamente o en casos de gran angustia familiar. La seguridad de los antitérmicos alternados necesita ser comprobada en ensayos clínicos de mayor tamaño muestral.

Bibliografía

  1. Carabaño Aguado I, Llorente Otones L. Fiebre y niños: puesta al día. Acta Pediatr Esp. 2008; 66(2): 57-66.
  2. Díez Domingo J, Burgos Ramírez A, Garrido García J, Ballester Sanz A, Moreno Carretero E. Utilización de la alternancia de antipiréticos en el tratamiento de la fiebre en España. An Esp Pediatr. 200; 55: 503-510.
  3.  Moreno-Pérez D, Chaffanel Peláez M. Antitérmicos, padres y pedia¬tras. ¿Tenemos conclusiones para todos ellos? Evid Pediatr. 2006; 2: 6.
  4. Moraga F, Horwitz B, Romero C. Fiebrefobia: conocimiento y actitud de los padres respecto de la fiebre. Rev Chil Pediatr. 2007; 78(2): 160-164.
  5. Sarrell EM, Wielunsky E, Cohen HA. Antipyretic treatment in young children with fever: acetaminophen, ibuprophen or both alternating in a randomized, double-blind study. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160: 197-202.
  6.  Nabulsi M, Tamiz H, Mahfoud Z, Itani M, Sabra R, Chamsedine M, et al. Alternating ibuprofen and acetaminophen in the treatment of febrile children: a pilot study. BMC Med. 2006; 4: 4.
  7. Serwint JR. Question from the clinician: alternating acetaminophen and ibuprofen in the treatment of fever. Pediatr Rev. 2007; 28(10): 395.
Publicado en Cartas al Director

El objetivo de este artículo es acercarnos a la necesaria información cuando nos encontramos con un síndrome de alienación parental (SAP). Se realiza una revisión de los conflictos que surgen entre los padres y los niños cuando están dentro de un proceso legal de separación, así como de las etapas del SAP según su gravedad y la edad del niño.

Publicado en Revisión

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