El presente número de la revista Acta Pediátrica Española recoge un interesante artÃculo epidemiológico de Figueras et al.1 sobre la efectividad de palivizumab (PVZ) en la prevención de la infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) en el llamado «prematuro tardÃo» (PTT), es decir, el recién nacido entre las 32 semanas más 1 dÃa y las 35 semanas más 0 dÃas de gestación. Se trata de un estudio multicéntrico español, bajo el epÃgrafe FLIP-2, realizado por el grupo IRIS, formado por un total de 39 hospitales de la red pública española. El objetivo primario de este estudio fue evaluar la efectividad del anticuerpo monoclonal PVZ frente al VRS cuando se administra a lactantes que nacieron entre las 32+1 y las 35+0 semanas de gestación, con menos de 6 meses de edad posconcepcional al inicio de la estación epidemiológica propia de la infección por el VRS, y que presentan factores de riesgo combinados que les hacen más susceptibles a padecer la enfermedad, pero sobre todo a tener una evolución más tórpida que aconseje el reingreso hospitalario e incluso, en algunas ocasiones, en la unidad de cuidados intensivos. En nuestro paÃs la cifra de ingreso hospitalario por VRS que se maneja en este rango de edad gestacional es del 4,5%. Tras realizar un análisis de las distintas combinaciones posibles, los autores concluyen que en ciertas circunstancias, a saber, que el PTT tuviese una edad cronológica inferior a 10 semanas al inicio de la estación de VRS o que hubiesen nacido en las primeras 10 semanas de ésta y tuviesen un hermano mayor escolarizado, el número de PTT que habrÃa que vacunar para evitar un ingreso (NNT) serÃa de 14. El coste-beneficio de esta intervención terapéutica estarÃa en relación directa con la cifra basal de ingresos en una determinada área geográfica, tal como concluyen los autores.
El estudio de Figueras et al. está fundamentado en una amplia base de datos procedentes del estudio FLIP-22 que, por tanto, hay que interpretar en su justa medida, ya que se trata de un análisis post hoc no diseñado especÃficamente para los objetivos del presente estudio, lo que conlleva inevitablemente una serie de problemas metodológicos que lastran en parte sus conclusiones. Algunos de los aspectos que el lector debe tener en cuenta son la falta de aleatorización y la ausencia de cálculo de la muestra para poder verificar una hipótesis, como destacan los propios autores al señalar las limitaciones del estudio. Sin embargo, en contraste hemos de señalar que el gran número de hospitales implicados, la relevancia asistencial de éstos y la gran experiencia en este campo de los investigadores principales, asà como la importante casuÃstica recogida, hacen que las conclusiones extraÃdas deban tenerse en cuenta a la hora de planificar nuestra intervención en este grupo de pacientes, que están en la lÃnea de muy recientes publicaciones en este grupo de población3.
El gasto farmacéutico en nuestro paÃs supone una cantidad próxima al 25% del gasto sanitario total; por tanto, es necesaria una racionalización de este gasto con el objeto de poder invertir esos recursos en polÃticas más provechosas de promoción de la salud4. El grupo de fármacos biotecnológicos a los que pertenece el PVZ van ocupando cada vez un lugar más importante en la farmacopea pediátrica y neonatal. Se trata de medicamentos elaborados con una sofisticada tecnologÃa molecular dirigida a dianas muy especÃficas. Las grandes inversiones requeridas para su desarrollo en el laboratorio y el hecho de haber superado todas las barreras necesarias antes de poderlos comercializar los convierten en medicamentos extraordinariamente costosos. La utilización indiscriminada puede llevar a un secuestro enorme de recursos necesarios para otros apartados importantes en el ámbito de la atención sanitaria. Por ello, un deber de todo prescriptor es recabar la información más objetiva y aquilatar con precisión el ámbito exacto de su utilización. Diversas organizaciones nacionales, como la Asociación Española de PediatrÃa o la American Academy of Pediatrics (AAP) de Estados Unidos, tienen sus propios comités que analizan la información publicada en revistas revisadas por pares, y establecen guÃas o recomendaciones terapéuticas. En este sentido, los estudios realizados sobre la eficiencia del PVZ en la prevención de la infección por el VRS en el pretérmino tardÃo en nuestro paÃs concluyeron que la eficiencia medida por el coste-efectividad incremental era adecuada cuando se asociaban al menos dos factores de riesgo2. Sin embargo, varios autores han criticado la actitud «conservadora» de la AAP en sus recomendaciones de 19984 respecto a las indicaciones del uso del PVZ en grandes prematuros, aduciendo que si la utilidad real demostrada de PVZ era sólo para un restringido grupo de pacientes, por qué las recomendaciones de la AAP eran tan laxas y dejaban campo libre para una prescripción excesiva a pesar de los datos farmacoeconómicos5-7.
La AAP ha actualizado muy recientemente (diciembre de 2009) sus recomendaciones para el uso del PVZ en el prematuro tardÃo8. El comité de expertos reconoce inconsistencias en relación con los factores de riesgo que identifican a los niños de mayor riesgo de adquirir formas severas de infección por el VRS de las vÃas respiratorias bajas en las recomendaciones previas y, por tanto, se ha hecho un especial hincapié en identificarlas en la presente versión de las recomendaciones. AsÃ, la AAP ha reducido significativamente los factores de riesgo para contraer una enfermedad grave en los prematuros tardÃos y los ha simplificado a dos: a) asistencia a la guarderÃa, y b) tener uno o más hermanos de menos de 5 años de edad que vivan en el mismo hogar. De este modo, la profilaxis sólo se administrarÃa a prematuros tardÃos que hubiesen nacido dentro de los 3 meses previos al comienzo de la estación de infección por el VRS o durante ésta, y que tuviesen uno de los factores de riesgo señalados, mientras que antes se pedÃan 2 o más. Asimismo, se ha modificado el número de dosis que debÃan administrarse, de forma que ahora se recomienda que reciban profilaxis sólo hasta cumplir los 90 dÃas de edad o un máximo de 3 dosis (lo que concluya antes). Esto supone un cambio respecto a las recomendaciones anteriores, en las que se señalaban 5 meses de profilaxis. Finalmente, un detalle significativo también ha sido el cambio en el periodo considerado de prematuridad tardÃa, que antes era de 321 a 350, mientras que ahora se ha cambiado de 320 a 3467.
Por tanto, el artÃculo de Figueras et al.1 llega en pleno debate sobre la actualización de las normas de profilaxis del VRS en el prematuro tardÃo. La definición de estos autores es aún la previa, y sus recomendaciones se basan en factores de riesgo identificados en nuestro paÃs, pero no coinciden totalmente con las nuevas recomendaciones de la AAP8. Por consiguiente, serÃa prudente, antes de iniciar vacunaciones masivas de prematuros tardÃos, realizar una reunión de expertos convocados por la Sociedad Española de NeonatologÃa y que, a la luz de la nueva información disponible, tanto de nuestros investigadores nacionales como de otros paÃses, consensuaran una guÃa de actuación, que los neonatólogos y pediatras esperamos no tarde en producirse.
BibliografÃa
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