Granulomas hepatoesplénicos secundarios a infección por Bartonella. Presentación de un caso en una niña inmunocompetente y revisión de la literatura
Introducción: La bartonelosis es una causa frecuente de fiebre de origen desconocido con diversas formas de presentación.
Caso clínico: Exponemos el caso de una niña de 4 años que acude a urgencias por presentar fiebre de origen desconocido de 11 días de evolución. Durante su ingreso, presenta dolor abdominal periumbilical. En la ecografía abdominal se aprecian lesiones ocupantes de espacio hipoecogénicas hepatoesplénicas compatibles con granulomas, que se confirman en la tomografía computarizada abdominal. La familia refiere contacto casual con gatos en el domicilio. Se constata serología IgM positiva para Bartonella con seroconversión posterior. Recibe tratamiento con rifampicina y azitromicina durante 1 mes, con desaparición precoz de los síntomas y tardía de los granulomas.
Conclusión: El contacto epidemiológico con gatos, la sintomatología y los hallazgos ecográficos explicaron la afectación visceral de Bartonella. La mayoría de los casos descritos se dan en pacientes con alteración del sistema inmunitario. Sin embargo, esta entidad puede manifestarse en pacientes inmunocompetentes en los que el tratamiento es controvertido.
Leishmaniasis cutánea y visceral en una lactante sana
Presentamos el caso de una lactante sana, de 11 meses de edad, con una forma visceral de leishmaniasis, diagnosticada a raíz de una lesión cutánea que había pasado desapercibida. Acudió a nuestra consulta por la presencia de fiebre de 4 días de evolución, con decaimiento y rechazo parcial de la alimentación, sin otra sintomatología. En la exploración física presentaba palidez cutaneomucosa, hepatoesplenomegalia y una lesión papular eccematosa de 6-7 mm de diámetro en el cuero cabelludo, que los padres estaban tratando como dermatitis seborreica desde hacía 4-5 meses (figura 1). El hemograma mostró la presencia de leucopenia con neutropenia, anemia y trombopenia, sin observarse formas blásticas. La proteína C reactiva se encontraba elevada, con un valor de 186 mg/L, y el resto de la bioquímica era normal. Los resultados de la serología para el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y parvovirus B19 fueron negativos, y ante la sospecha clínica de leishmaniasis visceral se solicitó un frotis periférico para Leishmania. En sangre periférica no se observaban formas compatibles con el parásito, por lo que se decidió biopsiar la lesión inespecífica del cuero cabelludo y realizar un aspirado de médula ósea. Se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro y con anfotericina B liposomal. La biopsia cutánea mostró abundantes formas de Leishmania en células mioepiteliales (figura 2), lo que confirmó el diagnóstico de leishmaniasis visceral y, probablemente, la lesión cutánea era el punto de inoculación. Se revisó la muestra de sangre periférica y se halló alguna forma aislada compatible con Leishmania; el aspirado medular no mostraba de forma clara la presencia de parásitos. Se completó el tratamiento con anfotericina B liposomal, 4 mg/kg/día en 5 dosis, y la sexta dosis administrada al décimo día. La evolución clínica y analítica de la paciente fue favorable. Durante el seguimiento de 18 meses la paciente se ha mantenido asintomática sin presentar ninguna recaída.
Los mecanismos de inmunidad celular determinan la resistencia o susceptibilidad a la infección por Leishmania. La activación de las células T helper (Th) desempeña un papel importante en la respuesta inmunitaria frente al parásito, tal como se ha observado en el modelo murino de infección con L. major, L. braziliensis y L. infantum. Se han establecido 2 tipos de respuesta según se expresen las subpoblaciones Th1 o Th2. La resistencia a la infección está mediada por la expansión de los linfocitos Th1 que producen interferón gamma (IFN-γ) e interleucina 12 (IL-12); estos mediadores activan la destrucción de los macrófagos parasitados y, por tanto, de las Leishmania, lo que provoca la curación de la lesión. Por el contrario, la susceptibilidad a la infección se relaciona con la expansión de las células Th2 productoras de citocinas que inhiben la respuesta celular (IL-4, IL-5, IL-10)1,3. Los pacientes con leishmaniasis cutánea difusa o leishmaniasis visceral activa muestran una mínima o nula respuesta inmunitaria celular específica contra Leishmania, aunque estas respuestas se recuperan tras un tratamiento adecuado.Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Gaucher durante la infancia
El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Gaucher infantil presentan dificultades debido a su variabilidad clínica. Tres pediatras expertos en la enfermedad han propuesto una serie de recomendaciones generales al respecto. El paciente debe ser asistido por un equipo multidisciplinario, en un centro pediátrico con experiencia en el tratamiento de enfermedades metabólicas. El diagnóstico del paciente sintomático se garantiza con la anamnesis, el examen físico (afectación visceral, hematológica, esquelética y/o del sistema nervioso central), los exámenes complementarios y la confirmación mediante un estudio enzimático y genético. Los objetivos terapéuticos son recuperar al paciente de los síntomas que presenta, modificar beneficiosamente la evolución natural de la enfermedad y evitar el desarrollo de asociaciones patológicas. En los pacientes sin patología neurológica menores de 20 años de edad es obligado el tratamiento enzimático sustitutivo i.v., pero en patología neurológica no ejerce efecto sobre el sistema nervioso central, aunque puede utilizarse en la forma tipo III para mejorar las manifestaciones viscerales y óseas.
Leishmaniasis cutánea como diagnóstico diferencial de un impétigo de evolución tórpida: a propósito de un caso
La leishmaniasis cutánea es una enfermedad zoonótica causada por parásitos del género Leishmania. Es una enfermedad poco frecuente en nuestro medio, que comienza a adquirir relevancia debido a los fenómenos migratorios. El diagnóstico de sospecha de esta patología es clínico y el diferencial muy amplio, por lo que habitualmente precisa la realización de una biopsia cutánea y un diagnóstico anatomopatológico. El tratamiento de elección en las formas no complicadas suele ser local, y las infiltraciones de antimoniales pentavalentes intralesionales son una buena opción terapéutica. Presentamos el caso de un paciente de 12 años de edad que fue diagnosticado tras varios tratamientos erróneos.
Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad de Gaucher en la infancia
Introducción
La enfermedad de Gaucher, con una frecuencia media de uno por cada 40.000 recién nacidos como mínimo, debuta en más de la mitad de los pacientes antes de los 18 años. Cuando se inicia en la infancia suele tener una evolución clínica más rápida y grave que en la edad adulta, existe una relación directa entre el tratamiento precoz y la adecuada respuesta terapéutica, y es muy probable que la aparición de algunas importantes manifestaciones clínicas de la enfermedad necesiten ser prevenidas durante la infancia. Por ello, resulta fundamental aplicar lo antes posible las medidas diagnósticas adecuadas ante todo enfermo con sintomatología compatible con enfermedad de Gaucher.
El diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad pueden presentar dificultades debido a su gran variabilidad clínica. Por ello, las recomendaciones que se recogen a continuación son de carácter general y en todos los casos el pediatra responsable del paciente debe individualizar las medidas diagnósticas, terapéuticas o de seguimiento en función de las necesidades de cada niño a lo largo del tiempo y de acuerdo con las variaciones que se vayan produciendo en el conocimiento de la enfermedad.
Con el fin de recibir la mejor asistencia sanitaria posible, todo paciente afectado debe ser asistido por un equipo multidisciplinario en un centro pediátrico con experiencia en el tratamiento de enfermedades metabólicas en la infancia.
Diagnóstico
Sospecha clínica
Se basa en la presencia aislada o en combinación de los siguientes signos o síntomas:
• Astenia.
• Retraso del crecimiento.
• Retraso de la maduración sexual.
• Palidez, petequias, equimosis, sangrado «espontáneo».
• Esplenomegalia, hepatomegalia.
• Dolor abdominal, distensión abdominal.
• Alteraciones esqueléticas: osteopenia, osteoporosis, osteonecrosis, dolor óseo agudo, fracturas patológicas, lesiones líticas, deformidades esqueléticas.
• Alteraciones cutáneas: hidropesía fetal, recién nacido colodión, ictiosis congénita.
• Alteraciones del sistema nervioso central (SNC): alteración de los movimientos sacádicos, estrabismo, ataxia, trismo, epilepsia mioclónica, deterioro intelectual.
Analítica compatible
Los siguientes hallazgos analíticos apoyan fuertemente el diagnóstico:
• Anemia. Trombocitopenia.
• Fosfatasas ácidas tartratorresistentes (TRAP) elevadas.
• Quitotriosidasa elevada.
• Presencia de células de Gaucher en el aspirado medular.
Confirmación diagnóstica
La certeza diagnóstica requiere en todos los casos (incluso en los hermanos de los afectados):
• Comprobación de una actividad de la β-glucocerebrosidasa disminuida en leucocitos, fibroblastos u otras células nucleadas del paciente.
Comentarios
Se han subrayado los datos más significativos para el diagnóstico, por su frecuencia o importancia.
Evaluación inicial del paciente
Examen clínico
Antecedentes familiares
• Etnia (si procede, por la epidemiología de la enfermedad).
• Genealogía familiar.
• Peso, talla y perímetro craneal de padres y hermanos.
• Antecedentes patológicos (hemopatías, Parkinson, demencia).
Antecedentes personales
• Embarazo, parto, periodo neonatal.
• Desarrollo psicomotor.
• Crecimiento.
Enfermedad actual
• Falta de medro.
• Astenia, polipnea.
• Dolor o distensión abdominal.
• Palidez, hematomas, sangrado mucoso.
• Dolor óseo, fracturas.
• Alteración del comportamiento social.
• Disminución del rendimiento escolar.
• Cualquier síntoma neurológico.
Examen físico
• Peso, talla, perímetro craneal, índice de masa corporal (IMC) (percentiles).
• Estadio de desarrollo puberal (Tanner).
• Palidez, equimosis, petequias.
• Esplenomegalia. Hepatomegalia.
• Examen de la motilidad ocular.
• Examen de audición.
• Examen neurológico.
• Examen cardiovascular.
• Examen del aparato respiratorio.
• Examen del sistema esquelético.
Exámenes complementarios
• Hematología:
– Hemograma. Metabolismo del hierro.
– Pruebas de coagulación.
• Bioquímica:
– Perfil lipídico.
– Calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas, proteínas, albúmina.
– Función hepática. Función renal.
– Fosfatasa ácida tartratorresistente, quitotriosidasa.
• Biología molecular:
– Examen de mutaciones del gen codificador de la glucocerebrosidasa.
• Diagnóstico por imagen:
– Examen del esqueleto: radiología simple de fémur, tibia, columna y áreas sintomáticas; radiografía (Rx) de carpo izquierdo; Rx de tórax; resonancia magnética (RM) T1 (médula) y T2 (estado vascular) ponderadas de fémur y tibia.
– Densitometría ósea: absorciometría de rayos X con energía dual (DEXA) o ultrasonidos.
– Volumen de hígado y bazo: cuantificado mediante RM o ecografía.
• Electrooculografía.
– Examen de los movimientos sacádicos (videoculografía).
• Oftalmoscopia.
• Electrofisiología:
– Electroencefalografía (EEG) y potenciales evocados tronculares (PET).
• Examen audiométrico:
– Audiometría.
• RM cerebral y troncular.
– Si existe enfermedad neurológica o en pacientes con sospecha de alteración neurológica y con mutación génica «de riesgo».
• Examen de la función pulmonar.
• Ecocardiografía.
• Desarrollo intelectual:
– Brunet-Lezine (o Bayley II) <3 años.
– McCarty 3-7 años.
– Wechsler >7años.
• Valoración de la calidad de vida.
Comentarios
La evaluación inicial es muy importante ya que permite definir el grado de riesgo del paciente y seguir de forma adecuada su evolución. La práctica de algunos exámenes complementarios que precisan colaboración activa vendrá condicionada por la edad del niño, pero en todos los casos se realizará un examen lo más riguroso y minucioso posible.
El examen de la función pulmonar puede efectuarse mediante ecocardiografía para medir el gradiente transpulmonar por debajo de los 4 años y, por encima de esta edad, puede usarse ecocardiografía, espirometría o pletismografía. La alteración de la función pulmonar no es habitual durante la primera década de la vida.
En el caso de que exista la posibilidad de utilizar diferentes métodos de exploración, se utilizará aquel para el que se posea más experiencia y se procurará que sea siempre el mismo a lo largo del tiempo.
Para la evaluación de la calidad de vida debe usarse el cuestionario expresamente confeccionado y validado para la infancia: «Versión española del cuestionario PedsQL aplicado a niños con enfermedad de Gaucher».
Definición de los objetivos terapéuticos
El objetivo del tratamiento es recuperar al paciente de los síntomas presentes y evitar las posibles manifestaciones futuras. En pediatría, los aspectos preventivos alcanzan su máximo significado y, por ello, es muy importante definir los objetivos terapéuticos de un modo que permita su cuantificación y valoración de forma objetiva a lo largo del tiempo.
• Hemoglobina (Hb):
– Aumentar la Hb a 11 g/dL a los 12-24 meses de tratamiento.
• Plaquetas:
– Aumentar las plaquetas para evitar el sangrado durante el primer año. En la trombocitopenia moderada, incrementar las plaquetas de 1,5 a 2 veces durante el primer año y alcanzar el nivel mínimo normal al segundo año de tratamiento.
– En la trombocitopenia grave, aumentar las plaquetas 1,5 veces el primer año e incrementar lentamente durante los años 2 a 5 (lo ideal es que durante el segundo año se dupliquen), aunque no se normalice la cifra.
– Evitar la esplenectomía.
– Mantener la máxima cifra alcanzada sin sangrado de un modo estable.
• Hepatomegalia:
– Reducir y mantener el volumen, como máximo, entre 1 y 1,5 veces su valor normal.
– Disminuir el volumen un 20-30% en los años 1 y 2 de tratamiento, y un 30-40% en los años 3 a 5.
• Esplenomegalia:
– Reducir y mantener el volumen, como máximo, entre 1 y 1,5 veces su valor normal.
– Reducir el volumen un 20-30% en los años 1 y 2 de tratamiento, y un 30-40% en los años 3 a 5.
• Alteraciones óseas:
– Eliminar el dolor óseo en 1-2 años. Evitar crisis de dolor óseo.
– Evitar osteonecrosis y colapso articular subcondral.
– Alcanzar el pico de masa ósea ideal para su edad.
– Aumentar el espesor cortical y la densidad mineral trabecular en 2 años.
• Crecimiento y maduración:
– Alcanzar la talla normal para su edad a los 3 años de tratamiento.
– Alcanzar un desarrollo puberal normal.
Comentarios
Estos objetivos son «mínimos» y generales para todos los niños. Con independencia de ellos, cada paciente puede precisar más objetivos en función de sus manifestaciones clínicas iniciales.
El hígado supone en varones normales de entre 5 y 12 años el 3,5% del peso corporal y el 2,5% después de esta edad. En mujeres, los valores normales son del 3,2 y el 2,9%, respectivamente. La equivalencia aproximada es de 1 gramo por cada centímetro cúbico de volumen hepático.
El bazo supone, aproximadamente, el 0,2% del peso corporal y la equivalencia aproximada es de 0,45-0,6 g por cada centímetro cúbico de volumen.
No se incluyen objetivos terapéuticos para las manifestaciones neurológicas de la enfermedad porque no existe, por el momento, un tratamiento que permita su manejo ni monitorizar la evolución a largo plazo.
Definición individual del riesgo
Una vez establecidos los objetivos terapéuticos, los pacientes pueden definirse en función del grado de riesgo que tienen para desarrollar una evolución clínica grave y, por tanto, seleccionar el tipo de tratamiento inicial de acuerdo con los datos obtenidos de la evaluación basal.
Enfermedad sin manifestaciones neurológicas
• Riesgo alto:
– Enfermedad que produce síntomas subjetivos (astenia, anorexia, dolor, etc.).
– Retraso de crecimiento.
– Evidencia de afectación esquelética.
– Plaquetas <60.000/mm3 y/o hemorragia «anómala».
– Hemoglobina <2 g/dL, por debajo del valor normal para la edad.
– Afectación de la calidad de vida.
– Hermano afecto de enfermedad de Gaucher grave.
• Riesgo normal:
– Cualquier niño con déficit de b-glucuronidasa y síntomas clínicos presentes.
Enfermedad con manifestaciones neurológicas
Todos los niños con síntomas neurológicos secundarios a la enfermedad de Gaucher son niños de alto riesgo para la evolución clínica.
Comentarios
La clasificación de alto o bajo riesgo se hace a priori y, por lo tanto, puede ocurrir que la evolución del paciente esté en contradicción con ella. En todo momento el pediatra deberá ajustar su conducta a las necesidades individuales de su paciente.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Gaucher viene condicionado por la presencia o no de manifestaciones neurológicas.
Tratamiento del paciente sin patología neurológica
• Pacientes tributarios de tratamiento:
– Todos los pacientes con síntomas deben recibir tratamiento, con independencia de su edad o la gravedad de las manifestaciones clínicas.
• Tipo de tratamiento:
– En el momento actual, por debajo de los 18 años, el tratamiento debe efectuarse en todos los casos con glucocerebrosidasa manosa-terminal recombinante (Cerezyme®) por vía intravenosa (tratamiento enzimático sustitutivo [TES]).
• Dosis:
– Niños de alto riesgo: iniciar 60 U/k cada 2 semanas. A los 3 meses, iniciar la valoración de la respuesta terapéutica.
– Niños de bajo riesgo: iniciar 30-60 U/k cada 2 semanas. A los 3 meses, iniciar la valoración de la respuesta terapéutica.
• En todos los casos:
– Se recomiendan aumentos o reducciones de dosis en fracciones de 30 unidades.
– No reducir la dosis antes de los 12-18 meses de tratamiento. A partir de ese momento, se puede valorar la dosis a utilizar cada 6 meses.
– Dosis mínima a utilizar: 30 U/k cada 15 días.
– No retirar el TES durante la infancia.
Tratamiento del paciente con patología neurológica
Tratamiento de la forma crónica neuronopática
• Pacientes tributarios de tratamiento:
– Forma crónica neuronopática identificada: niños con enfermedad tipo 3 comprobada.
– Niños con riesgo de desarrollar la forma crónica neuronopática: 1. Niños con enfermedad de Gaucher que son hermanos de niños con tipo 3 comprobada; 2. Niños con genotipos de «riesgo»; por ejemplo: L444P/L444P, D409H/D409H, L444P/D409H, etc., y 3. Niños con inicio de la enfermedad antes de los 2 años de edad y síntomas clínicos graves.
• Tipo de tratamiento:
– Hoy en día el único tratamiento farmacológico autorizado en este tipo de pacientes es el uso del TES. Los resultados son poco efectivos en la mayoría de los casos, pero los pacientes con esta forma clínica deben beneficiarse de un intento terapéutico.
– El tratamiento de esta forma de la enfermedad con inhibidores de la síntesis de la glucosilceramida y TES está en fase de ensayo clínico y todavía no se conocen los resultados definitivos.
– Puede considerarse el trasplante de médula o de células de cordón procedentes de donante no emparentado cuando no se obtenga buena evolución con el TES en estos pacientes. Esta opción terapéutica, aunque no está definitivamente descartada, cada vez es menos utilizada porque el balance entre el riesgo y los beneficios obtenidos no parece muy positivo en la mayoría de los casos.
• Dosis:
– Forma crónica neuronopática identificada: iniciar 120 U/kg/15 días. Si la patología neurológica progresa, pasar a 240 U/kg/15 días durante 6 meses como máximo. Si no se produce mejora, disminuir la dosis a un nivel que permita controlar los síntomas viscerales.
– Niños en riesgo para desarrollar forma crónica neuronopática: iniciar 60 U/kg/15 días y vigilar de forma cuidadosa la evolución por si aparecen síntomas de alteración neurológica orgánica o funcional. Vigilar especialmente la normalidad de los movimientos sacádicos.
Tratamiento de la forma aguda neuronopática
• Pacientes tributarios de tratamiento:
– Puede ensayarse el tratamiento específico de estos pacientes con el objetivo de mejorar su calidad de vida. A efectos prácticos, es conveniente diferenciar entre los que tienen afectación piramidal y los que no la tienen.
• Tipo de tratamiento:
– Está autorizado el uso del TES y no está contemplado por el momento otro tipo de tratamientos.
• Dosis:
– Pacientes sin afectación piramidal y predominio de patología bulbar (estridor, dificultad para deglución): probar con 120 U/k cada 2 semanas; revisar dosis y la continuidad del tratamiento a los 6 meses de su inicio.
– Pacientes con afectación piramidal (opistótonos, espasticidad, trismo) y afectación cognitiva importante: ensayar una dosis de 15 U/k cada 2 semanas solamente para mejorar la visceromegalia.
Comentarios
El tratamiento enzimático sustitutivo para niños con formas no neuronopáticas de la enfermedad suele iniciarse, por lo general, con 60 unidades por kilo cada 15 días.
En los niños con enfermedad neuropática, especialmente en las formas agudas, no debe insistirse de forma indefinida en el tratamiento y es conveniente decidir conjuntamente con la familia la retirada del TES después de un tiempo prudencial (entre 6 y 12 meses) sin resultados terapéuticos satisfactorios.
Criterios de pérdida en el mantenimiento de los objetivos previamente alcanzados
Una vez instaurado el tratamiento y alcanzados los objetivos deseados, es necesario controlar si, como consecuencia de cambios en el tratamiento o de cualquier otro motivo, se produce una pérdida en el mantenimiento de los objetivos alcanzados.
• Criterios determinantes de pérdida:
– Si la Hb desciende 1,5 g/dL por debajo del valor previo a la reducción de la dosis.
– Si las plaquetas descienden un 25% por debajo del valor previo a la reducción de la dosis, o si la cifra es inferior a 80.000/mm3.
– Si aparece sangrado «espontáneo».
– Si el hígado o el bazo aumentan un 20% de volumen respecto al anterior.
– Si la enfermedad ósea progresa (empeora el dolor, fractura, infarto, necrosis).
– Si empeora la calidad de vida.
– Agravamiento de síntomas pulmonares, si los hay.
– Disminución del crecimiento.
• Criterios optativos:
– Aumento de quitotriosidasa (valorar variaciones que sean superiores al 5%).
– Descenso de la densidad mineral ósea.
Comentarios
En los pacientes no neuronopáticos, cuando se produce una pérdida de objetivos por disminución de la dosis, es necesario retomar la dosis con la que se habían obtenido y mantenido hasta ese momento los objetivos terapéuticos. Cuando la pérdida se produce sin disminución previa de la dosis, es necesario descartar la presencia de otra enfermedad concurrente causante del empeoramiento de los síntomas para proceder a su tratamiento, y si no se detecta esta última situación, es necesario valorar el aumento de la dosis.
En los niños con patología neurológica no existen parámetros cuantitativos definidos para pérdida de objetivos y debe ser considerada como tal cualquier agravamiento de la sintomatología que presentaban hasta ese momento.
Seguimiento
El seguimiento de los niños con enfermedad de Gaucher debe ser individualizado, pero el uso de un protocolo de «mínimos» facilita el control adecuado de los pacientes a largo plazo.
El seguimiento de los niños sin afectación neurológica debe sistematizarse en función de que estén sometidos o no al TES. En el primer caso, es preciso considerar si se ha obtenido una buena respuesta al tratamiento o todavía no se han alcanzado los objetivos terapéuticos diseñados en cada caso.
En los niños con enfermedad neurológica debe practicarse un seguimiento específico de esta patología, con independencia de los controles que puedan ser comunes con los otros pacientes y de acuerdo con las exigencias derivadas de su propia situación clínica.
Algoritmo para el tratamiento por objetivos de la enfermedad de Gaucher en la infancia
Con las recomendaciones recogidas en esta guía es posible diseñar un algoritmo para el tratamiento individualizado de cada paciente, que es el objetivo final deseado en el tratamiento de los niños con enfermedad de Gaucher.
Bibliografía
Barton NW, Brady RO, Dambrosia JM, Di Bisceglie AM, Dopplet SH, Hill SC, et al. Replacement therapy for inherited enzyme deficiency-macrophage targeted glucocerebrosidase for Gaucher´s disease. N Engl J Med. 1991; 324: 1.464-1.470.
Stocker JT, Dehner LP. Pediatric phatology. Filadelfia: JB Lippincott, 1992.
Downey MT. Estimation of splenic weight from ultrasonographic measurements. Can Assoc Radiol J. 1992; 43: 273-277.
Vellodi A, Bembi B, de Villemeur TB, Collin-Histed T, Erikson A, Mengel E, et al. Neuronopathic Gaucher disease task force of the European Working Group on Gaucher Disease. Management of neuronopathic Gaucher disease: A European consensus. J Inherit Metab Dis. 2001; 24: 319-327.
Cox TM, Aerts FG, Andria G, Beck M, et al. The Advisory Council to the European Working Group on Gaucher Disease (EWGGD). The role of the iminosugar N-butyldeoxynojirimicyn (Miglustat) in the management of the type I (non neuronopathic) Gaucher disease: a position statement. J Inherit Metab Dis. 2003; 26: 513-526.
Kluhs L, Teichgraber UK, Schneider U, Ludwing WD, Dorken B, Benter T. Accuracy of the sonographic determination of the splenic weight in comparison with the weight at autopsy. Fortschr Röntgenster. 2003; 175: 532-535.
Grabowski GA. Gaucher disease lessons from a decade of therapy. J Pediatr. 2004; 144: S15-S19.
Charrow J, Andersson HC, Kaplan P, Kolodny EH, Mistry P, Pastores G, et al. Enzyme replacement therapy and monitoring for children with type 1 Gaucher disease: consensus recommendations. J Pediatr. 2004; 144: 112-119.
Baldellou A, Andrea G, Campbell PE, Charrow J, Cohen IJ, Grabowski GA, et al. Paediatric non-neuropathic Gaucher disease: recommendations for treatment and monitoring. Eur J Pediatr. 2004; 163: 67-75.
Lebel E, Dweck A, Foldes J, Golowa Y, Itzchaky M, Zimran A, et al. Bone changes with enzyme therapy for Gaucher disease. J Bone Miner Metab. 2004; 22: 597-601.
Grabowski GA. Recent clinical progress in Gaucher disease. Curr Opin Pediatr. 2005; 17: 519-524.
Andersson HC, Charrow J, Kaplan P, Midtry P, Pastores GM, Prakash-Cheng A, et al. Individualization of long term enzyme replacement therapy for Gaucher disease. Genet Med. 2005; 7(2): 105-110.
Weinberg NJ, Barranger JA, Charrow J, Grabowski GA, Mankin HJ, Mistry P. Guidance on the use of miglustat for treating patients with type 1 Gaucher disease. Am J Hematol. 2005; 80: 223-229.
Alentado N, Escrig R, Dalmau J. Enfermedad de Gaucher tipo I: 10 años de experiencia en el tratamiento enzimático sustitutivo. Acta Pediatr Esp. 2005; 63: 373-376.
Andrea G, Parenti G. Oligosaccharidosis and related disorders. En: Blau N, Hoffmann GF, Leonard J, Clarke JTR, eds. Physician´s guide to the treatment and follow-up of metabolic diseases. Berlín: Springer-Verlag, 2006; 205-215.
En Marzo de 1956 «Acta Pediátrica Española» publicaba...
FIGURAS DE LA PEDIATRÍA
El Dr. Vázquez-Velasco, de Madrid
ARTÍCULOS ORIGINALES
Trabajos doctrinales y casos clínicos
Terapéutica antibiótica e inmunidad. Dr. D. J. Bosch-Marín
Casuística del trastorno total respiratorio del lactante. Dr. B. Pérez-Moreno
Mortalidad neonatal en Sevilla y su provincia. Estadística, causas y remedios. Dr. E. Balén Bejarano
El doctor Jorge Comín. Prof. P. Martínez-García
El doctor Comín. Dr. J. Comín Ferrer
Ha muerto Comín. Dr. J.L. Aldecoa-Juaristi
Ha muerto Jorge Comín. Dr. J.L. Morales
El doctor Jorge Comín Vilar. Dr. Ruiz-Santamaría
En memoria del doctor Comín. Dr. V. Giménez
El doctor Jorge Comín. Dr. J. Selfa
Relación etiológica entre la leishmaniosis visceral y la cutánea. Dr. J. Comín
Hemangiomatosis difusa neonatal
El hemangioma es el tumor benigno más frecuente de la infancia. La mayoría de las veces se manifiesta como un tumor solitario (o, a lo sumo, aparecen dos o tres lesiones), y remite de forma espontánea antes de los 10 años de vida. Cuando el número de hemangiomas es de cinco o más, el proceso de denomina hemangiomatosis cutánea múltiple. En estos casos pueden aparecer hemangiomas viscerales, sobre todo hepáticos; hablamos entonces de hemangiomatosis difusa neonatal, siendo necesario efectuar una monitorización estrecha para descartar posibles complicaciones.
«Situs inversus totalis» y cardiopatía congénita: asociación infrecuente que cabe tener en cuenta
Las anomalías en la disposición espacial de las vísceras toracoabdominales son entidades de muy baja prevalencia. Los síndromes heterotáxicos o situs ambiguos se asocian muy frecuentemente con cardiopatías congénitas graves, mientras que en el caso del situs inversus totalis (imagen especular con respecto a la normalidad) éstas se observan en el 3-5% de los pacientes, unas 6 veces más que en la población general. Se expone el caso de una niña de 26 meses de edad, portadora de dos defectos septales interventriculares en presencia de situs inversus totalis, y se incide en la importancia de realizar un estudio cardiológico ante anomalías de situs, así como en la necesidad de tener en cuenta la posibilidad de asociación de discinesia ciliar primaria con el trastorno visceral que presentamos.
Anfotericina B liposomal y leishmaniasis visceral en un paciente inmunocompetente
Presentamos el caso de un lactante de 19 meses, previamente sano, con antecedentes de vivir en una zona semirrural y de tener un perro como animal de compañía, que presentaba la clínica de fiebre de 2 semanas de evolución y esplenomegalia gigante. La pancitopenia y la hipergammaglobulinemia características de la enfermedad estaban presentes.
En la biopsia de médula ósea no se detectó el parásito, pero la serología para Leishmania infantum resultó positiva. Se comenta la sensibilidad del aspirado de médula ósea en el diagnóstico.
El paciente recibió tratamiento con anfotericina B liposomal, y la respuesta fue excelente. Este caso amplía la poca experiencia acumulada respecto al tratamiento de esta enfermedad con anfotericina B liposomal, en particular en niños menores de 2 años.
