Resumen
La desnutrición neonatal supone uno de los principales retos diagnósticos en la práctica diaria. Ante un neonato con desnutrición será necesario descartar las causas que con más frecuencia pueden producirla, pero también sospechar otras más inusuales como es la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Se presenta el caso de un neonato varón de 27 días de vida que presentaba una desnutrición neonatal grave, realizándose el diagnóstico diferencial del mismo y una revisión bibliográfica a propósito del tema.

La infección por rotavirus continúa siendo un problema relevante de salud pública en los países desarrollados, y los niños prematuros constituyen la población más vulnerable tanto en términos de riesgo de infección como por la gravedad de la misma. En la actualidad existen dos vacunas frente a rotavirus disponibles en España: la vacuna pentavalente bovina-humana reordenada (RotaTeq®, MSD) y la monovalente humana atenuada (Rotarix®, Glaxo-SmithKline Biologicals). Los datos de los ensayos clínicos y estudios observacionales indican que la vacunación anti-rotavirus en niños prematuros es bien tolerada y segura, con un perfil similar en este sentido al observado en niños nacidos a término. Por otra parte, los resultados de los estudios clínicos y observacionales también apoyan una eficacia similar a la comunicada en niños a término. Más aún, al tratarse de un grupo de mayor riesgo de infecciones, es posible teóricamente que el beneficio obtenido sea incluso mayor que en niños a término. La transmisión horizontal del virus vacunal, aun siendo posible, no ha sido documentada en ensayos clínicos y los estudios observacionales existentes hasta ahora sugieren un riesgo bajo. En consonancia con diversas recomendaciones nacionales e internacionales, consideramos que esta población, siempre que su condición clínica lo permita, debe recibir la vacunación frente a rotavirus sin retrasos, incluyendo su vacunación mientras estén hospitalizados, si así fuese necesario.

Introducción: La patología infecciosa es un motivo de consulta muy frecuente. Distinguir entre infecciones bacterianas y víricas es un reto que ocasiona tratamientos antibióticos inapropiados.
Nuestro objetivo fue estudiar la fiabilidad de la PCT, la PCR y el recuento de leucocitos y neutrófilos totales para diferenciar infecciones en pacientes hospitalizados.
Métodos: Estudio retrospectivo unicéntrico en el que se revisaron las historias clínicas de los mayores de 3 meses ingresados con infección confirmada por cultivo o PCR viral, desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2016 en el servicio de pediatría de un hospital de primer nivel. Se dividieron en función de si la etiología comprobada de su infección era bacteriana o vírica.
Resultados: Se identificaron 328 pacientes, con una media de edad de 2,3 años y DE= 3,5; el 40,2% presentó una infección bacteriana y el 59,8% una vírica. Los primeros presentaron cifras mayores de leucocitos, neutrófilos totales, PCR y PCT que los segundos, con diferencias estadísticamente significativas (p <0,05).
En las curvas ROC del modelo predictivo, el ABC para leucocitos fue de 0,58, neutrófilos 0,55, PCR 0,6 y PCT 0,59.
Con la regresión logística se obtuvieron unas fórmulas de predicción de infección bacteriana significativas combinando valores de PCR y leucocitos en sangre pero con una R cuadrado de 0,107 y un ABC de 0,665. Se evaluaron las pruebas diagnósticas para niveles de PCR superiores a 7 mg/dL con una sensibilidad del 49%, una especificidad del 77%, un VPP del 56% y un VPN del 69%.
Conclusiones: Los instrumentos analíticos de la práctica clínica habitual son poco fiables para distinguir entre infecciones bacterianas y víricas. Sería recomendable elaborar modelos predictivos que tengan en cuenta valores analíticos y clínicos. Será útil el empleo de técnicas diagnósticas como la PCR para virus respiratorios.

Resumen
La erupción variceliforme de Kaposi (EVK) es la diseminación cutánea del virus herpes simple (VHS), siendo la etiología más frecuente el VHS tipo 1. Suele presentarse en pacientes con enfermedades cutáneas de base o por lesiones agudas de la barrera epidérmica. La sospecha clínica se confirma mediante reacción en cadena de la polimerasa, aislamiento del virus en cultivo o mediante anticuerpos monoclonales realizados de una muestra extraída de las lesiones cutáneas. La complicación más frecuente es la sobreinfección bacteriana por Staphylococcus aureus y el tratamiento de elección es aciclovir oral o intravenoso, en función de la gravedad.
En la literatura, son múltiples los artículos que asocian la dermatitis atópica con la EVK. Pero estas dos patologías no siempre vienen de la mano, por lo que su diagnóstico en ocasiones puede suponer todo un reto para el pediatra.
Presentamos una actualización de los conocimientos de esta enfermedad a raíz de un caso recientemente diagnosticado en nuestro servicio.

Introducción: La hiperactividad simpática paroxística (HSP) es un síndrome caracterizado por episodios repetidos de aumento de actividad simpática (taquicardia, taquipnea, hipertensión arterial, fiebre, sudoración) y actividad motora (distonía, hiperextensión) en pacientes con un daño cerebral adquirido.

Caso clínico: Presentamos el caso de un lactante con HSP secundaria a una encefalitis aguda por el virus del herpes simple tipo 1.

Conclusión: La HSP es una entidad infradiagnosticada, cuyo tratamiento, basado en la combinación de fármacos, debe ser precoz para evitar comorbilidades y mejorar su pronóstico.

La miocardiopatía dilatada en pediatría es un reto para los cardiólogos pediátricos, tanto por su etiopatogenia como por su pronóstico. Presentamos el caso de un lactante de 1 mes y medio de vida con diagnóstico de miocardiopatía dilatada cuya madre estaba infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Introducción: Los niños son la población de mayor incidencia de gripe y la principal fuente de transmisión de la enfermedad. Sin embargo, hay pocos casos reportados y poca información sobre el manejo en la edad neonatal, población especialmente vulnerable. El objetivo de este estudio es describir los casos de gripe en neonatos ingresados en un hospital terciario, comparando el manejo con otros centros descritos en la literatura.
Material y métodos: Presentamos un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de casos de gripe neonatal entre 2009 y 2019 en una unidad nivel III en neonatología. Se han estudiado variables epidemiológicas, clínicas, diagnósticas, pronósticas y terapéuticas de interés.
Resultados: Se estudiaron un total de 13 casos. Se encontró ambiente epidémico familiar en el 61,5% de los pacientes. La infección respiratoria superior y las desaturaciones fueron los síntomas más prevalentes (69,2%). El virus más frecuentemente aislado fue el de la Gripe A tipo H1N1 (69,2%). El 61,5% se trataron con antibioterapia y dos (15,4%) recibieron tratamiento con oseltamivir. El 46,1% de los casos precisó ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y soporte ventilatorio, pero no se registró ningún éxitus.
Conclusiones: La población neonatal es especialmente vulnerable a la gripe y sus complicaciones, requiriendo con frecuencia ingreso en las unidades de cuidados intensivos. Evitar el ambiente epidémico es un arma importante en la prevención. Dado que es una patología infrecuente en este grupo de edad, existe escasa evidencia sobre su adecuado manejo, por lo que consideramos necesarios más estudios para optimizar su tratamiento y soporte.

La papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) está causada por el virus del papiloma humano y se caracteriza por la presencia de papilomas, de naturaleza benigna, en la vía respiratoria. Aunque su incidencia es baja, son los tumores laríngeos más frecuentes y la segunda causa de disfonía en la edad pediátrica. Se transmite habitualmente por vía vaginal durante el parto. El diagnóstico requiere la visualización directa de las lesiones y la toma de biopsias por vía endoscópica. Además de la cirugía, se precisa tratamiento coadyuvante en muchos casos; las vacunas terapéuticas se encuentran actualmente en fase de estudio. El pronóstico es incierto debido a su tendencia a la recurrencia, extensión y afectación de la voz. Describimos el caso de un paciente con presentación atípica de PRR.

La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) por crioaglutininas es una entidad poco frecuente en pediatría. Consiste en la unión de inmunoglobulinas tipo M a eritrocitos a bajas temperaturas, con fijación de complemento, lo que conlleva una anemia hemolítica intravascular (mediada por complemento) y/o extravascular (principalmente en macrófagos hepáticos). La mayoría de los casos se presentan tras una infección por Mycoplasma pneumoniae o por el virus de Epstein-Barr. Debe sospecharse en los pacientes con anemia aguda y elevación de parámetros de hemolisis en un contexto infeccioso, y realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de anemia hemolítica y parainfecciosa. En el presente caso se pone de manifiesto la dificultad de realizar el diagnóstico de AHAI en un paciente afectado de drepanocitosis desconocida previamente, lo cual condiciona una forma de presentación clinicoanalítica atípica de AHAI secundaria.

• Especialistas en patología respiratoria pediátrica de toda España se reúnen estos días con motivo de la XLI Reunión de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica, con el objetivo de acercar la neumología infantil a la práctica pediátrica cotidiana y hacer una revisión de las técnicas neumológicas básicas de aplicabilidad en la práctica clínica
• En esta ocasión, se celebrará el I Taller en broncoscopia pediátrica, en el que se abordará el manejo del paciente con enfermedad neuromuscular y se hará especial hincapié en la problemática que supone las infecciones por VRS, especialmente en niños con neumopatías crónicas, entre otros temas relevantes

El presidente de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP), el Dr. Fernando García-Sala, comentó ayer, durante un desayuno informativo organizado por la compañía farmacéutica Cantabria Labs en Madrid, que a día de hoy hay armas para luchar contra los múltiples virus estacionales que en los meses de invierno atacan a los más pequeños y a los no tan pequeños.

«Los niños son los que contagian a los adultos, por lo que es recomendable vacunarlos primero a ellos», explicó García-Sala, para el que las vacunas son más que recomendables. «Todos los años y para toda la familia –añadió–, incluidos todos los niños con más de seis meses», en la lucha contra la gripe, el rotavirus y el virus respiratorio sincitial, entre otros patógenos que se disparan en los meses más fríos y causan diarreas, bronquiolitis, gripe, otitis, neumonías, catarros de las vías altas y amigdalitis, además de otros muchos estados generales alterados.

Introducción: En la actualidad, a pesar del cribado universal de VIH en embarazadas, se siguen diagnosticando niños en la fase sintomática de la infección.

Caso clínico: Describimos el caso de un lactante diagnosticado en estadio avanzado de infección por el VIH, con anemia hemolítica secundaria, su evolución y tratamiento.

Conclusión: En nuestro medio es una prioridad mantener un alto índice de sospecha en poblaciones de riesgo de infección por el VIH, siendo el objetivo del pediatra que sean diagnosticados en estadios iniciales de la enfermedad.

• Entre las causas principales se encuentran aquellas relacionadas con infecciones de las vías respiratorias, las alergias y el aparato digestivo
• La microbiota tiene un papel clave en el desarrollo de un sistema inmunológico fuerte y la prevención de enfermedades
• Los prebióticos y probióticos contribuyen a mantener el equilibrio en la microbiota intestinal y reforzar el sistema inmunitario de pequeños y adultos

Human neonatal rotavirus vaccine (RV3-BB) to target rotavirus from birth

• Más del 90% de las cepas circulantes de meningococo B en España estarían cubiertas con la nueva vacuna Trumenba^®
• Trumenba^® puede administrarse a partir de los 10 años de edad y junto con otras vacunas del calendario oficial
• Trumenba^® tiene un perfil de seguridad basado en once estudios clínicos en todo el mundo, con más de 15.000 sujetos de 10 años de edad y mayores

Las modificaciones principales propuestas por el Comité Asesor de Vacunas de la AEP atañen sobre todo a las vacunas antimeningocócica y papilomavirus humano

• Los expertos creen conveniente ampliar las coberturas frente al papilomavirus (VPH) en chicas de 12 años con dos dosis, además de vacunar a los varones.
• El Comité Asesor de Vacunas de la AEP solicita la entrada en el calendario de la inmunización frente a la meningitis B.
• Establecen las indicaciones para la vacuna antimeningocócica tetravalente, que protege frente a los serogrupos ACWY.
• Los especialistas de la Asociación Española de Pediatría proponen la articulación de vías de ayuda a las familias para costear las vacunas que aún no están financiadas.

• Los niños ocupan un lugar muy importante en la propagación de la gripe, por ello para su prevención es fundamental educarles en las medidas generales de higiene
• Desde la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) recomiendan la vacunación de la gripe en grupos de riesgo ya que las tasas de cobertura siguen siendo bajas
• La gripe está causada por un virus, por ello es importante recordar a los padres que los antibióticos no son eficaces para tratarla

• La Displasia Broncopulmonar produce la limitación de la función respiratoria en los bebés prematuros que son afectados por ella y es considerada como una de las principales secuelas de la prematuridad
• Según el Dr. Sánchez Luna, director del Grupo GEIDIS, resulta fundamental la prevención de infecciones como el Virus Respiratorio Sincitial, ya que pueden ensombrecer aún más el pronóstico de los bebés afectados por DBP

Primer estudio prospectivo multicéntrico en España realizado en 16 Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) españolas sobre epidemiología y manejo actual de la bronquiolitis aguda grave 

• El estudio ha sido coordinado por el Dr. José C. Flores-González, de la UCIP del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, con el apoyo del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona y Complejo Hospitalario de Pamplona y la participación de un total de 16 hospitales de toda España con 208 lactantes incluidos. 
• El 26,7% de los bebés ingresados en esas UCIP presentaban factores de riesgo de una bronquiolitis aguda grave, siendo ésta la principal causa de ingreso hospitalario en bebés menores de un año^1,2.

Se trata de la única vacuna que protege frente a 9 tipos de virus de papiloma humano (VPH), lo que permite aumentar la protección a casi el 90% de las infecciones por VPH responsables del cáncer cervical, el 96% de cáncer anal, el 85% de cáncer vaginal y el 87% para los cánceres vulvares, además de un alto porcentaje de lesiones precancerosas.

Oviedo acoge la VIII Jornada de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría

• La inclusión plena de inmunizaciones contra la varicela y el neumococo en todas las CC. AA. ha mejorado la asistencia a la población pediátrica y reducido la falta de equidad entre las diferentes regiones de nuestro país.
• Se presentan nuevos datos en torno a la posible necesidad de implantar la vacunación universal de la gripe para toda la población pediátrica.
• La experiencia acumulada durante la última década con las vacunas del VPH, neumococo y rotavirus confirma su efectividad y seguridad y ofrecen nuevas vías de tratamiento.
• Se expondrán los avances en la consecución de vacunas frente a infecciones emergentes para las que no había esta medida de protección.
• Los especialistas destacarán los beneficios inesperados de vacunas como la del rotavirus y la del neumococo que, además de proteger frente a las patologías y rangos de edad para los que están diseñadas, tienen ventajas adicionales.

La meningoencefalitis herpética y la meningitis tuberculosa constituyen dos enfermedades infecciosas graves del sistema nervioso central. En ambos casos, el pronóstico depende de la instauración precoz del tratamiento. Se presenta un caso clínico complejo en una niña de 4 años de edad, en el que la clínica y las pruebas complementarias no fueron suficientes para diferenciar ambas entidades. Sólo se obtuvo confirmación microbiológica de la presencia de virus herpes simple tipo 1 en el líquido cefalorraquídeo. No obstante, se decidió completar el tratamiento antituberculoso. El caso fue comentado a escala nacional con la Red Española de Estudio de la Tuberculosis Infantil (pTBred). No existió acuerdo unánime sobre la conveniencia o no de retirar la medicación antituberculosa.

• Un estudio demuestra que afectaciones de la flora intestinal durante los 100 primeros días de vida aumentan el riesgo de sufrir asma, que afecta a 300 millones de personas en todo el mundo
• Las madres podrían empezar a transmitir su microbiota a los hijos a través de la placenta durante el embarazo. Hasta ahora se pensaba que se empezaba a adquirir en el momento del parto
• El conocimiento sobre la constitución del microbioma infantil es de gran relevancia, ya que en determinados casos su modificación podría evitar la aparición de enfermedades en edad adulta
• CosmoCaixa acoge un encuentro internacional sobre microbioma, convocada por B·Debate, una iniciativa de Biocat y la Obra Social “la Caixa”, y liderada por el Instituto de Innvestigación del Sida IrsiCaixa. Participaran expertos internacionales que debatirán sobre la relación del microbioma con la dieta, las alergias, el cáncer, la infección por VIH o las nuevas vías que se abren para modificar la microbiota a través de los trasplantes fecales o probióticos

Barcelona, 29 de junio 2016.– Billones de microorganismos –bacterias, virus y hongos– colonizan nuestro cuerpo y preservan nuestra salud. Nos ayudan a desarrollar un gran número de procesos biológicos, desde la respuesta de nuestro sistema inmunitario hasta la digestión o la síntesis de vitaminas. La configuración de esta microbiota es crucial y cualquier cambio puede comportar problemas de salud en la edad infantil y adulta, como patologías crónicas no transmisibles (obesidad o la diabetes), y pueden afectar la respuesta a los tratamientos contra el VIH y el cáncer. Por ejemplo, un estudio reciente demuestra que los bebés que sufren alteraciones en cuatro tipos concretos de bacterias intestinales durante los primeros 100 días de vida tienen más riesgo de desarrollar asma. Estos resultados podrían contribuir al diseño de nuevas pruebas de detección precoz de riesgo a desarrollar asma y a la identificación de nuevos tratamientos probióticos para prevenirlo.

La microbiota durante el embarazo
Contrariamente a lo que se pensaba hasta ahora, la primera fuente de adquisición de la microbiota no es el parto, sino la placenta. El bebé convive desde el vientre de la madre con una comunidad de bacterias, similares a las de la boca, que dan forma a su salud e influyen en el curso del embarazo. Los científicos sospechan que variaciones en su composición podrían estar detrás de nacimientos prematuros, que afectan uno de cada 100 nacimientos, según la Organización Mundial de la Salud.

Los investigadores ven los primeros años de vida como una oportunidad para introducir cambios en la microbiota y prevenir ciertos problemas de salud, asociados a un ecosistema bacteriano poco rico y diverso. También se diseñan nuevos tratamientos para modificar el microbioma de personas adultas. Ya se ha demostrado que el trasplante de heces es una estrategia muy eficaz para revertir la diarrea (Clostridium difficile) en cuestión de horas. Los probióticos son otra línea de investigación importante, en la que se utilizan microorganismos vivos para mejorar la salud de las personas mediante la modificación de la microbiota con productos, medicamentos y suplementos dietéticos.

El 30 de junio y el 1 de julio, CosmoCaixa Barcelona acogerá un encuentro internacional sobre microbioma, en el que los investigadores más destacados a nivel mundial en este campo se reunirán convocados por B·Debate, Centro Internacional para el Debate Científico, una iniciativa de Biocat y la Obra Social “la Caixa”, y el Instituto de Investigación del Sida IrsiCaixa.

Los siguientes científicos estarán disponibles para atender a los medios o entrevistas:

• Stuart Turvey. Profesor de pediatría de la Universidad de la Columbia Britanica (Canadá). Su investigación se centra en enfermedades pediátricas infecciosas e inflamatorias. El inmunólogo pediátrico fue el descubridor de las cuatro bacterias que protegen a los niños del asma.
• Kjersti Aagaard. Profesora asociada de obstetricia i ginecología de la Escuela de Medicina de Baylor en Houston (EE UU), es la primera investigadora que ha identificado una comunidad de bacterias en la placenta, un órgano que hasta ahora se pensaba que era estéril.
• Bernat Ollé. Cofundador y director ejecutivo de Vedanta Biosciences, una compañía estadounidense que desarrolla probióticos y otras terapias para mejorar la salud humana. Innovador del año 2013 menor de 35 años, según el Instituto Tecnológico de Massachusetts.
• Rashmi Sinha. Investigadora del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos. Experta internacional en el rol complejo de la dieta en las causas del cáncer. Su investigación integra los mecanismos biológicos con estudios epidemiológicos.
• Rick Bushman. Catedrático de microbiología en la Escuela de Medicina de Perelman en la Universidad de Pennsilvania (EE UU). Su proyecto más destacado es la caracterización del viroma: describir la naturaleza de los virus igual que se ha hecho con la de las bacterias.

El programa detallado de B·Debate “The Barcelona debates on the human microbiome. From microbes to medicine” (Barcelona debate sobre microbioma humano. De los microbios a las medicinas) está disponible en este enlace.

• En España, entre 5 y 8 de cada 1.000 niños nacidos sufren cardiopatías congénitas¹. La infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) en niños con cardiopatías suele ser más grave y con un mayor compromiso del sistema cardiopulmonar
• Dr. Fernando Centeno: «Desde la SECPCC estamos luchando por el reconocimiento del área de capacitación específica de Cardiología Pediátrica»

• Las infecciones respiratorias agudas por virus respiratorio sincitial (VRS) incrementan la morbimortalidad en pacientes vulnerables.
• El VRS, más conocido como el «virus de los bebés», es el causante de la mayoría de los casos de bronquiolitis.
• Este virus continua siendo un problema de salud muy importante en la población pediátrica y especialmente en los niños menores de 1 año de edad.

• Hot Topics en Neonatología es referente a nivel científico por concentrar los temas actuales de mayor relevancia en el área de neonatología tratados en la reunión internacional Hot Topics in Neonatology, celebrada en Washington DC a finales de cada año
• Este año la posibilidad de interactuar con los ponentes ha permitido a todos los asistentes resolver dudas, plantear incertidumbres, intercambiar opiniones y compartir experiencias en un espacio de debate 

La esofagitis herpética se ha documentado ampliamente en pacientes inmunodeficientes, pero en pocas ocasiones se ha descrito en pacientes pediátricos inmunocompetentes. La gran mayoría de infecciones se deben al virus herpes simple tipo 1, aunque también se han descrito casos causados por el virus herpes simple tipo 2. Su aparición puede deberse a una reactivación del virus o, con menor frecuencia, a una primoinfección herpética. Las manifestaciones clínicas características son fiebre, odinofagia y dolor retroesternal. En pacientes inmunocompetentes, suele manifestarse como una enfermedad aguda autolimitada. La realización de una endoscopia alta permite establecer el diagnóstico de sospecha de la esofagitis herpética. Las imágenes macroscópicas suelen mostrar eritema y lesiones ulcerosas en la mucosa esofágica, y el estudio anatomopatológico cuerpos de inclusión intranucleares Cowdry tipo A. El diagnóstico se confirma mediante cultivo o reacción en cadena de la polimerasa para el virus en la muestra de biopsia. El tratamiento con aciclovir en pacientes sanos es controvertido, ya que es un proceso autolimitado. Presentamos un caso de esofagitis herpética de un adolescente inmunocompetente que se inició de forma aguda con síntomas severos del tracto digestivo alto. Es importante tener en cuenta esta entidad ante la presentación de casos agudos de odinofagia.

Especialistas en alergología y neumología pediátrica se han dado cita en Valencia en la segunda edición de la Universidad del Asma Pediátrica, organizada por Novartis. En palabras de Antonio Nieto, jefe de la Unidad de Neumología y Alergia Infantil del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia y codirector de la jornada, “el encuentro tiene como objetivo revisar las estrategias para mejorar la identificación y tratamiento de los niños con asma grave”.

Durante la jornada se han abordado algunos de los principales temas relacionados con la patología, como la identificación del paciente pediátrico con asma grave, el tratamiento y control de la patología, el papel de la IgE en el asma grave, así como la asociación entre asma e infecciones víricas respiratorias, entre otros temas.

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en los niños, la que induce más hospitalizaciones, y más días de escolaridad perdidos. En España, el asma afecta a cerca de un 11% de los niños entre 6 y 7 años, a un 9% de los adolescentes entre 13 y 14 años y a alrededor del 5% de la población adulta. Además, “un 5% de los niños con asma presenta formas graves de la enfermedad”, ha asegurado Nieto.

Los expertos abogan por un diagnóstico precoz de la enfermedad, según la codirectora de la jornada y jefa de sección de Inmunoalergia del Hospital Sant Joan de Déu, Ana Maria Plaza, “es primordial porque la consecuente actuación hará que se evite o minimice el deterioro irreversible de las vías respiratorias”. Un reciente documento de consenso trata de identificar los factores que se relacionan con el diagnóstico del asma grave infantil.

El impacto del asma grave en el niño
El asma grave controlada de forma inadecuada tiene un fuerte impacto en el rendimiento escolar del niño, así como en su salud. “Puede ser una enfermedad muy incapacitante desde el punto de vista personal, social y familiar. Limita sus actividades físicas, su rendimiento escolar, la calidad del descanso nocturno, etc.”, ha señalado Nieto.

Además, para el mismo doctor, “un adecuado control de la patología puede favorecer la posibilidad de que el niño desarrolle una vida con normalidad, incluyendo la realización de actividades físicas y de ocio propias de su edad”.

Para Plaza, “suele tratase de un niño con una demostrada sensibilización alérgica que puede hacer que el control de su asma resulte difícil. Debemos evaluar muchos factores que pueden interferir en el buen control de la patología”. Y es que las enfermedades alérgicas infantiles son patologías heterogéneas en las que intervienen numerosos factores que actúan de forma diferente en cada paciente e incluso en el mismo con el transcurso del tiempo.

Los expertos hablan del iceberg del asma grave: los síntomas de la enfermedad, como los episodios recurrentes de tos, silbidos en el pecho, dificultad para respirar y opresión en el pecho, etc., son sólo la parte visible del problema. Según ha explicado Nieto, “debajo de la superficie tiene lugar una compleja red de eventos que implican a un incontable número de células y sustancias responsables de los síntomas que vemos. Esto hace necesario bucear bajo la superficie para identificar y tratar el origen del problema con el fin de lograr un adecuado control”.

Las infecciones respiratorias y el asma
Las infecciones virales respiratorias pueden tener un efecto muy importante tanto en la génesis como en los ataques de asma que se desencadenan posteriormente: “Hasta en el 80% de los episodios de asma se identifica un virus respiratorio, siendo el rinovirus el más frecuentemente encontrado”. Ha indicado Asunción Mejías, profesora asociada de Pediatría en la División de Enfermedades Infecciosas Pediátricas en la Universidad de Ohio State e Investigadora principal en el Research Institute del Nationwide Children’s Hospital. Columbus (Ohio, Estados Unidos), quien ha añadido que “es el rinovirus el agente viral infeccioso que más se ha relacionado con las exacerbaciones de asma, y aunque aún quedan por entender completamente los mecanismos implicados parece que la respuesta insuficiente del huésped (producción disminuida de interferón alfa) favorecería a la gravedad de las exacerbaciones asmáticas. En este sentido, parece que los anticuerpos monoclonales frente a la IgE podrían mejorar la producción de interferón y por tanto reducir las exacerbaciones asmáticas en las formas más graves de la enfermedad”.

Las exacerbaciones asmáticas son una causa muy importante de morbilidad a todas las edades, asociadas además a elevados costes y posiblemente a una progresión de la enfermedad. A este respecto, la misma doctora considera que “la prevención de brotes epidémicos de las infecciones respiratorias más frecuentes tendría un alto impacto a corto, medio y largo plazo sobre la población asmática”.

Se presenta el caso clínico de un paciente con hiponatremia grave sintomática, en el contexto de un cuadro de bronquiolitis positiva a virus respiratorio sincitial. El paciente no había recibido previamente fluidoterapia intravenosa. A partir de la analítica urinaria se sospechó una secreción inadecuada de hormona antidiurética. El paciente evolucionó de forma satisfactoria con infusión de suero salino hipertónico, restricción hídrica y furosemida. Es importante determinar la natremia en los pacientes afectados de bronquiolitis, especialmente si se detecta clínica neurológica.

• Cerca de 2.000 pediatras se reúnen estos días en Bilbao con motivo del 63º Congreso de la Asociación Española de Pediatría.
• La campaña «Únete a la Tropa Supersana. Descubre tus poderes» pretende concienciar sobre las claves prácticas de la salud infantil y fomentar la prevención de enfermedades de forma sencilla, cercana y divertida.
• La web cuenta con una web propia (www.tropasupersana.es) y perfiles sociales en Facebook y Twitter.

El parvovirus B19 es un virus patógeno humano. Aunque su asociación al daño renal es rara en la edad pediátrica, se han descrito algunos casos de glomerulonefritis aguda en el contexto de una infección por parvovirus B19. Describimos el caso de una niña de 12 años de edad, previamente sana, que desarrolló edemas y proteinuria. Los estudios serológicos determinaron anticuerpos IgM antiparvovirus B19. El genoma del parvovirus B19 fue detectado mediante reacción en cadena de la polimerasa. La paciente se recuperó espontáneamente, con desaparición de la proteinuria y resolución de la hipocomplementemia. La infección por parvovirus B19 se ha asociado al daño renal y es uno de los agentes etiológicos de glomerulonefritis aguda.

Introducción y objetivos: La infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) está bien caracterizada en lactantes. Sin embargo, pocos estudios analizan la patología por VRS en niños mayores de 2 años. El objetivo de nuestro trabajo es conocer las características de los niños mayores de 2 años hospitalizados a causa de una infección por el VRS, dentro del contexto del estudio multicéntrico FIVE.
Pacientes y métodos: Se presenta un subestudio del estudio FIVE (prospectivo, observacional, realizado en 26 hospitales pertenecientes a todas las comunidades autónomas de nuestro país, entre diciembre de 2011 y marzo de 2012), en el que se valoran únicamente los niños mayores de 2 años hospitalizados, tanto con patología de base como sin ella. El estudio FIVE recoge como casos clínicos los niños con una patología subyacente y como controles los niños sanos que fueron hospitalizados a causa de una infección por el VRS (proporción de 1:2).
Resultados: Fueron incluidos un total de 225 casos y 460 controles. De ellos, 70 niños eran mayores de 2 años (10,2%), que son los valorados en este estudio. La media de edad fue de 35 meses (con una desviación estándar de 9), el 58% eran varones y el 23% tenían antecedentes de prematuridad. El motivo de ingreso fue la dificultad respiratoria en el 78% de los casos. El 80% de los pacientes precisó oxigenoterapia. Ocho niños (11,6%) precisaron el ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos y 1 falleció. El diagnóstico al alta más frecuente fue el episodio de sibilancias recurrentes (62%), seguido de la neumonía (30%). Los mayores de 2 años tenían una patología subyacente (n= 54; 77%) de forma más habitual que los menores (odds ratio= 8,74; intervalo de confianza del 95%: 4,8-15,7; p <0,0001). Las patologías de base más frecuentes fueron las enfermedades respiratorias (66%), las cardiovasculares (20%) y las neurológicas (11%). Entre las patologías respiratorias, el asma presentó una mayor frecuencia (59%).
Conclusiones: Los niños mayores de 2 años que ingresan a causa de una infección por el VRS tienen un riesgo de presentar una patología de base 8,7 veces superior a los menores de esta edad. La patología de base más habitual es el asma. El diagnóstico más común es el de episodio de sibilancias recurrentes, y un porcentaje muy elevado precisa oxigenoterapia.

Introducción: Los niños con neumopatías crónicas presentan más morbilidad que los pretérmino si se sobreinfectan por el virus respiratorio sincitial (VRS) y, en algunas ocasiones, podrían beneficiarse de la profilaxis, incluso más que los niños con cardiopatías. El objetivo de este estudio era describir las características y la tasa de hospitalización por VRS en pacientes pediátricos con neumopatía crónica que habían recibido profilaxis con palivizumab (PVZ).
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes con neumopatía de base que habían recibido profilaxis con PVZ en el periodo 2011-2012.
Resultados: De los 74 pacientes incluidos, el 55% eran niños. La edad media al inicio de la profilaxis en esta estación fue de 15,7 ± 13,8 meses. El 69% (51/74) recibieron profilaxis completa y el 31% (23/74) incompleta. Ningún paciente interrumpió la profilaxis por presentar reacciones adversas. La media de dosis administradas fue de 4,7 ± 0,8. El 27% (20/74) presentó, como mínimo, una reagudización respiratoria aguda y el 6,7% (5/74) un segundo episodio. En 2 pacientes el agente infeccioso responsable fue el VRS, y en 18 otros agentes. Los 2 pacientes con infección por el VRS requirieron ingreso hospitalario, y el 45,5% (8/18) de los pacientes del grupo afectado por otros agentes. La tasa global de hospitalización por infección por el VRS en la muestra de estudio fue del 2,7%.
Conclusiones: La tasa de hospitalización en nuestro estudio fue similar a la obtenida en otros realizados en pacientes con otras patologías de base a los que se les había administrado profilaxis con PVZ, lo que puede sugerir un efecto beneficioso en pacientes con neumopatías de base.

Incluimos la pitiriasis rubra pilaris (PRP) dentro del grupo de las dermatosis papuloescamosas hiperqueratósicas de origen desconocido. Aunque poco frecuente, se han constatado dos picos de incidencia en la primera y en la quinta década de la vida, lo cual determina su clasificación en cinco grandes grupos, los dos primeros típicos en la edad adulta y los tres restantes en la edad juvenil. En los últimos años se ha incluido un sexto grupo, asociado al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), independientemente de la edad.

No existe un tratamiento estandarizado para la PRP, pero por lo general en casos localizados suelen emplearse tratamientos tópicos, entre los que incluimos los corticoides, los derivados de la vitamina D o los retinoides; en casos más extensos podría recurrirse a tratamientos sistémicos, y como primera elección los retinoides orales.

Objetivo: Describir la tendencia y la estacionalidad de las infecciones por el virus respiratorio sincitial (VRS) en el Área de Salud de Valladolid Este durante el periodo 1993-2010.

Pacientes y métodos: Se incluyeron en el estudio las muestras analizadas entre enero de 1993 y diciembre de 2010 por el Servicio de Microbiología e Inmunología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Las muestras se clasificaron en función de la edad del paciente y el método de diagnóstico. El análisis virológico se llevó a cabo mediante técnicas de diagnóstico rápido, cultivo celular o microarrays. Se calcularon las tasas anuales referidas al área cubierta por el hospital para identificar la tendencia desde 1993 hasta 2010. Los meses epidémicos se establecieron mediante el índice epidémico, y la periodicidad mediante el método cosinor.

Resultados: De 4.103 muestras analizadas de pacientes con síntomas respiratorios, en 1.644 (40,1%) se confirmó la presencia de VRS. Casi el 90% de los casos confirmados se dieron en pacientes menores de 2 años, y el 59,5% en menores de 1 año. Las tasas fluctuaron cada 2-4 años, alcanzando valores máximos en 2002 y 2003, con 41,5 y 44,9 casos por 100.000 habitantes-año, respectivamente. Aunque se produjeron casos durante todo el año, los periodos epidémicos se dieron entre septiembre y marzo, detectándose la mayor incidencia en enero y la menor en julio.

Conclusiones: Los datos epidemiológicos (prevalencia del virus en muestras respiratorias y distribución por edad) fueron similares a los descritos en otros estudios. Los periodos epidémicos se describieron entre septiembre y marzo, alcanzado el máximo de incidencia en enero y el mínimo en julio. A pesar de ello, a lo largo de los 18 años estudiados sólo en 5 años no hubo circulación de VRS durante 2-3 meses, y en 8 más el VRS estuvo ausente durante un mes. No hay ningún dato que permita anticipar la ausencia de circulación del virus, aspecto importante para la profilaxis de esta infección.

El citomegalovirus es un virus ADN de la familia Herpesviridae que puede afectar al tubo digestivo. Dentro de éste, las dianas de afectación suelen ser el colon, el esófago y el estómago.

Introducción: La inmunocromatografía capilar (ICC) ofrece resultados rápidos que pueden ayudar al tratamiento individual de los pacientes. El objetivo ha sido evaluar la eficacia diagnóstica de un test rápido de ICC para la detección virus gripales y su aplicación en urgencias pediátricas.

El molusco contagioso es una infección cutánea frecuente causada por un virus de la familia de los poxvirus, que afecta principalmente a los niños. La enfermedad puede transmitirse por contacto directo a través de la piel, por fómites contaminados o por autoinoculación. La infección se resuelve habitualmente de forma espontánea en pacientes inmunocompetentes, en un tiempo que puede oscilar entre meses y años. Existe un debate continuo sobre si se debe tratar activamente o mantener una actitud expectante.

Introducción: Existe un gran desconocimiento acerca de la evolución del sistema inmune en la mucosa respiratoria del niño prematuro a largo plazo. La inmadurez y las infecciones respiratorias pueden influir sobre la respuesta inmune de las mucosas. El propósito de este estudio era evaluar la secreción respiratoria de los mediadores inmunológicos al año de vida en niños prematuros.

Pacientes y métodos: Desde octubre de 2008 hasta abril de 2009 se reclutaron 77 prematuros nacidos en 6 servicios de pediatría de Castilla y León, así como 14 controles sanos a término. Los prematuros fueron citados al año de edad gestacional corregida y los niños a término al año de vida, momento en el cual se les realizó un lavado nasal para determinar los niveles de 27 mediadores inmunológicos mediante un ensayo de Biorad®.

Resultados: Los niños prematuros tenían niveles más elevados de quimiocinas (eotaxina, IP-10), citocinas Th-1 (IFN-), Th-2 (IL-13), Th-17 (IL-17) y factores de crecimiento celular (PDGF-bb, VEGF, FGF-b, G-CSF y GM-CSF) que los niños a término. Cuando se compararon los niveles de mediadores entre los niños que habían recibido profilaxis para el virus respiratorio sincitial con palivizumab y los que no, los segundos tenían niveles significativamente más altos de MCP-1, IL-1RA, IL-10, IL-12p70 y VEGF (p <0,05) que los primeros.

Conclusiones: Este trabajo demuestra por vez primera la influencia de la prematuridad sobre los perfiles de secreción respiratoria de las citocinas y quimiocinas a largo plazo. Por otra parte, nuestros resultados indican que la evaluación del impacto de la profilaxis de la infección respiratoria es un camino interesante para comprender la maduración de la respuesta inmune de la mucosa respiratoria del prematuro.

Pneumocystis jiroveci (antes llamado Pneumocystis carinii) se clasifica como un hongo, aunque presenta semejanzas morfológicas con ciertos protozoos. Es de distribución universal y tiene preferencia por la infección en las mucosas respiratorias. La mayoría de las infecciones cursa de forma asintomática en etapas tempranas de la vida, desarrollándose anticuerpos en la mayoría de los individuos sanos en los primeros cuatro años de vida. No obstante, en individuos malnutridos y/o inmunodeficientes, la infección puede desarrollarse clínicamente. Hoy en día existen pautas claras de profilaxis en individuos infectados por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y con cánceres hematológicos. Sin embargo, aún existen pocos datos acerca de instaurar tratamiento profiláctico en aquellos individuos inmunodeprimidos por el uso de corticoides a largo plazo. Se presenta el caso de un lactante en tratamiento con corticoides por síndrome de West que se inicia con un cuadro de dificultad respiratoria.

Exponemos el caso de un neonato de 48 horas de vida, que presenta irritabilidad y rechazo a los alimentos. En la exploración se pone de manifiesto un miembro inferior izquierdo doloroso a la palpación, asociado con crepitacion y rubor. Se visualiza una lesión compatible con un pinchazo en su zona central. En la radiografía se confirma la presencia de un enfisema subcutáneo posvacunal.

La azatioprina (AZA) y su metabolito activo, la 6-mercaptopurina (6-MP), son los fármacos inmunomoduladores más utilizados en la enfermedad de Crohn (EC). Son bien tolerados, pero no están exentos de efectos secundarios potencialmente graves, como las complicaciones infecciosas que ocurren varios meses después del inicio del tratamiento. El herpes zoster es infrecuente en pacientes con EC en tratamiento con AZA o 6-MP, con una incidencia del 2-3%. No hay casos descritos de herpes zoster en pacientes con EC sin tratamiento inmunomodulador. Ante un caso de herpes zoster, la actitud podría ser iniciar tratamiento con aciclovir tan pronto como aparezcan las lesiones y suspender el tratamiento inmunomodulador durante 2-3 semanas hasta que se conozca la verdadera virulencia del virus de la varicela zoster.

Objetivo: Comparar la efectividad de la terapia combinada (TC) y del tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARGA) en el control de la replicación viral en una cohorte de niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) con un sistema inmunitario relativamente conservado.

Material y métodos: Realizamos un estudio observacional en 21 niños infectados verticalmente por el VIH-1 con terapia antirretroviral (TAR), comparando la efectividad de la TC y del TARGA, en el control de la carga viral (CV) plasmática.

Principales variables evaluadas: Las principales variables medidas fueron la presencia de carga viral indetectable (<400 copias/mL) y el desarrollo de fracasos virológicos tras alcanzar una CV indetectable con rebotes de CV (>400 y/o >5.000 copias/mL).

Resultados: Los niños con TARGA alcanzaban CV indetectables más precozmente. La media de tiempo para alcanzar CV indetectable fue de 8,1 ± 3,7 meses en el grupo de TC y de 2,9 ± 0,2 meses en el grupo con TARGA (p <0,05). No obstante, ambos grupos presentaban rebotes de CV en tiempos similares. Todos los niños del grupo de TC y 9 de los niños con TARGA presentaron aumentos de CV >400 copias/mL. El tiempo medio para el aumento de CV >400 y CV >5.000 copias/mL fue similar en ambos grupos (p >0,05). Ocho niños del grupo de la TC y

6 del grupo con TARGA presentaron un rebote de CV >5.000 copias/mL. En ninguno de los dos grupos hubo reducción en

el porcentaje de CD4+, que se mantuvo elevado durante todo el seguimiento. El porcentaje de niños con CV <5.000 copias/mL fue similar en ambos grupos.

Conclusiones: Nuestro estudio muestra que la TC puede ser tan efectiva como el TARGA en niños infectados por el VIH con un sistema inmunitario relativamente conservado.

La bronquiolitis por virus respiratorio sincitial es una de las causas más frecuentes de hospitalización en los lactantes menores de 12 meses en nuestro medio; la mortalidad de esta infección se sitúa en torno al 0,5%, si bien en los grupos de riesgo puede alcanzar hasta un 3% aproximadamente. Por ello, es importante definir bien los grupos de riesgo para la infección, así como diseñar estrategias adecuadas de prevención en estos subgrup

os de pacientes. La importancia de esta infección radica no solamente en su diagnóstico precoz y en su adecuado manejo terapéutico, sino también en el profundo conocimiento del virus y de la respuesta inmunológica del organismo. Numerosas evidencias científicas avalan la asociación causal entre infección por VRS y asma posbronquiolitis, aunque aún permanecen sin dilucidar aspectos clave que permitan explicar qué pacientes van a tener sibilancias recurrentes y qué pacientes no, y si el virus en realidad desencadena asma o simplemente es un marcador que selecciona a pacientes genéticamente predispuestos a tener esta patología.

La neumonía viral es una de las enfermedades más comunes que afecta a lactantes y niños. La OMS comunica que la infección respiratoria aguda continúa siendo una causa importante de morbimortalidad infantil; se estima que aproximadamente 2 millones de niños menores de 5 años de edad mueren por esta causa en los países del Tercer Mundo y el 40% de estas muertes son debidas a infecciones virales.

El problema que plantean las neumonías virales es triple: por un lado, el descubrimiento de nuevos virus patógenos, algunos de los cuales causan graves cuadros neumónicos; por otro, las dificultades para conocer la etiología, problema de difícil solución, y un problema no menor, su coexistencia con otros patógenos, con el probable aumento de la morbimortalidad asociada. Una cuestión todavía no resuelta y que preocupa en todo el mundo es la infección por el virus de la gripe aviar, tipo H1N5, cuyo hipotético paso a humanos por infección humana (no animal-humano) no descarta la posibilidad de una pandemia.

Parece razonable pensar que el enfoque futuro para un aumento del control de estas infecciones virales vendrá por bioingienería genética, lo que mejorará su identificación y el desarrollo de vacunas para los virus más agresivos causantes de neumonías virales graves.

En conjunto, las hepatitis virales suponen un importante problema mundial, con unas elevadas tasas de incidencia y prevalencia, que varían ampliamente según las distintas regiones.

Hasta ahora se han caracterizado cinco tipos distintos de virus causantes de hepatitis, con unas características clínicas y epidemiológicas diferentes. El A y el E se transmiten por vía fecal-oral y no producen enfermedad crónica. Por otro lado, el B, el D y el C se transmiten por vía parenteral y sexual principalmente, y pueden ocasionar, sobre todo en población pediátrica, una afectación crónica.

En el estudio inicial del niño inmigrante se debe incluir el cribado serológico de la infección por el virus de la hepatitis B. Aunque la vacunación frente a este virus es universal, no se suele realizar de modo adecuado la inmunoprofilaxis en el recién nacido.

La hepatitis A es endémica en países en vías de desarrollo. Suele afectar a niños que regresan a su país para visitar a amigos y familiares, por lo que es especialmente importante indicar la vacunación o la administración de gammaglobulina hiperinmune, según el caso, antes del viaje.

La incidencia de hepatitis C en general es baja en la infancia (<0,2%); sólo se debe realizar un cribado serológico en niños inmigrantes con factores de riesgo (antecedente de transfusión, hijos de madre con virus de la hepatitis C positivo, etc.).

Los casos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pediátricos en nuestro país han disminuido desde que se realiza la prevención de la transmisión vertical. Actualmente, los nuevos diagnósticos corresponden a fallos en dicha profilaxis, la mayoría de ellos porque ésta no se realizó correctamente, y también a niños que proceden de países con altas tasas de infección.

Se presenta un caso diagnosticado recientemente de infección por el VIH y se discute cómo debe realizarse la detección en el embarazo, cuándo se debe sospechar por la clínica dicha infección en la infancia y cuándo está indicado y cómo debe realizarse el tratamiento antirretroviral.

El linfoma de Burkitt supone casi un 40% de los linfomas no hodgkinianos en la infancia. Se reconocen tres variantes clínicas: asociado a inmunodeficiencia, esporádico y endémico, propio del África ecuatorial. Éste es el tumor pediátrico más frecuente en África ecuatorial, en cuya etiopatogenia actúan como cofactores la infección por el virus de Epstein-Barr y la malaria. Presenta diferencias clínicas y moleculares con los casos esporádicos, como la característica afectación de los huesos de la cara (principalmente de la mandíbula, seguida de la órbita), la mayor frecuencia de afectación del sistema nervioso central, de las glándulas salivales y del tiroides, y la menor frecuencia de infiltración de la médula ósea. El tratamiento se basa en quimioterapia combinada, y en el tratamiento inicial es crucial la prevención del síndrome de lisis tumoral. Los resultados del linfoma de Burkitt esporádico y endémico son superponibles, respecto a las tasas de respuesta, recaídas y supervivencia.

Presentamos un caso de anemia de células falciformes (ACF) en un varón de raza negra de un mes de edad, gemelo heterocigoto de una niña, que presenta una crisis hemolítica y/o aplásica en el periodo de estado de una varicela. Acude a urgencias de nuestro hospital por una posible crisis de atragantamiento, donde se detecta una anemia con 7 g/dL de hemoglobina (Hb), que desciende en las siguientes 48 horas a 6,8 g/dL. Tras la corrección de la anemia con 60 mL de concentrado de hematíes, el nivel de Hb asciende a 13 g/dL. En la exploración no presenta esplenomegalia y la Hb F es del 85,2%. Por tanto, consideramos el papel que podría desempeñar la infección por el virus de la varicela en la producción de la crisis aplásica y la falta de protección de la Hb F, pese a sus altos valores.

Sr. Director:

He leído con interés el caso clínico publicado en su revista diagnosticado de síndrome de activación macrofágica (SAM) y artritis juvenil de comienzo sistémico (AJS)¹, del que quisiera hacer varias consideraciones.

Como comentan los propios autores, el SAM presenta características clínicas similares a la linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) y, de hecho, no debería considerarse fuera de dicha entidad², como recomienda la propia Sociedad Histiocitaria³ y alguno de los autores citados en el artículo⁴. La LHH es un cuadro grave que puede ser de origen genético (familiar) o adquirido desencadenado por infecciones, procesos malignos, algunas metabolopatías y también por enfermedades autoinmunitarias o reumatológicas (el llamado SAM)^3-6. Los criterios diagnósticos propuestos por la Sociedad Histiocitaria para la LHH³ se muestran en la tabla 1. La patogenia común es la presencia de un defecto adquirido o congénito de la función NK y citotóxica, que impide la destrucción de la célula infectada manteniéndose la actividad inflamatoria de las células histiocitarias y linfocitos T con persistencia de niveles altos de citocinas, que son las que originan el cuadro clínico^5,6. Tanto las formas familiares como las adquiridas pueden estar desencadenadas por infecciones, y las más frecuentes son las producidas por virus del tipo herpes, como el virus de Ebstein-Barr o el de la varicela^6, como en el caso publicado¹. Por ello, es difícil diferenciar ambos cuadros si no hay antecedentes familiares, ya que son clínica y anatomopatológicamente indistinguibles^3,5, y debe sospecharse la posibilidad de un origen genético cuando la enfermedad se manifiesta en el primer año de vida⁵. El descubrimiento de mutaciones en varios genes implicados ha demostrado que también hay casos familiares que se manifiestan tardíamente, hasta la cuarta década de la vida^5,6. Los genes descritos afectan al gen de la perforina (PRF1), al MUNC13-4 (o UNC13D), a la sintaxina 11 (STX11) y, al menos, a otro gen desconocido localizado en el cromosoma 9^3,5. Todos ellos, junto con los genes afectados en la enfermedad de Griscelli, en la enfermedad de Chediag-Higashi o en el síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X, afectan a la capacidad de liberación y el tráfico de gránulos citolíticos desde la célula efectora a la célula diana⁵, como se muestra en la figura 1.

Figura 1. Mecanismos moleculares de los defectos genéticos conocidos asociados con la clínica de la linfohistiocitosis hemofagocítica. La perforina se segrega por los gránulos citotóxicos y produce la destrucción de la célula diana. El procesamiento de los gránulos citotóxicos se produce por medio de un complejo proteico que contiene al menos el complejo RAB27A (enfermedad de Griscelli) y MUNC13-4. El mecanismo exacto de funcionamiento de LYST (enfermedad de Chediag- Higashi) y de la sintaxina 11 en las células histiocitarias, es desconocido. a) Preparación; b) fusión. Modificada de Janka⁵

Los casos de SAM aparecen, en general, más tarde, y suelen ser menos graves que los congénitos o que los adquiridos tras infecciones, aunque también pueden ser mortales^5,7. En el caso publicado llama la atención que se hizo el diagnóstico de AJS a los 9 meses, por un síndrome febril prolongado con hepatosplenomegalia sin afectación articular, en el que había una elevación de la proteína C reactiva (PCR) y del factor reumatoide. No se descarta que en realidad se tratara de una primera manifestación de LHH, pues desconocemos si había otros parámetros analíticos que lo apoyaran, y el hecho de que en ese primer momento la punción de médula ósea fuera normal no lo descarta, ya que la LHH es un cuadro progresivo y la hemofagocitosis puede no demostrarse al principio^5,6. Los corticoides actúan como linfocidas e inhiben la expresión de citocinas y quimiocinas⁵, que pueden haber abortado el cuadro inicial, siendo insuficiente para la curación del mismo, sobre todo si, por la precocidad de la aparición de la clínica, se trata de un caso familiar. Es interesante el hecho de que 4 días después del comienzo de la fiebre por la varicela presentara esplenomegalia en la exploración, un dato absolutamente atípico en una varicela no complicada. La sospecha diagnóstica de LHH debe ser precoz, dado que el cuadro puede ser fulminante si no se instaura un tratamiento adecuado, como ocurrió en este caso. La Sociedad Histiocitaria ha elaborado un protocolo de tratamiento³ en el que se emplea dexametasona, ciclosporina y etopósido (disponible en www.histio.org/society/protocols). Presenta pequeñas variaciones frente a uno inicial, que ha demostrado su eficacia tanto en las formas genéticas como en las adquiridas⁸, incluido el SAM. La remisión completa tras el tratamiento farmacológico sería suficiente para las formas adquiridas, pero la reaparición o la reactivación del cuadro, o el diagnóstico de una forma genética (por historia familiar o diagnóstico genético), necesita además el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas para su curación definitiva^3,8.

Janka⁵ reconoce que es difícil diferenciar el SAM de otras formas de LHH cuando falta la artritis, y sugiere que en su experiencia una PCR elevada (como tenía la paciente) apoyaría el primer diagnóstico. Aunque el tratamiento menos agresivo del SAM puede ser eficaz, sobre todo en niños mayores sin un aparente factor desencadenante, como comentan los autores¹, en este caso grave, desarrollado tras la varicela, debería haberse empleado el tratamiento propuesto por la Sociedad Histiocitaria si la entidad se hubiera sospechado y diagnosticado antes de su fallecimiento.

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Se presenta el caso de un lactante de 2 años, con estancamiento de peso en los últimos 4 meses, advertido en la revisión efectuada por su pediatra, sin que mostrara clínica intestinal evidente y con resultado de analítica de hipertransaminemia elevada (GOT 173, GPT 425), sin otros datos clínicos ni analíticos de hepatopatía, y serología de virus hepatótropos negativa.

Ante la persistencia de la hipertransaminemia (en el control efectuado a los 20 días se obtuvieron valores similares), se amplía el estudio, con resultados de AAG 1/80 (positivo >1/20) y AAT 30 UA/mL (positivo >12); seguidamente, se realiza una biopsia intestinal, con resultado de atrofia vellositaria subtotal, linfocitosis e hiperplasia de criptas. Tras 2 meses de dieta estricta sin gluten, se repitió la analítica, y se constató una normalización total de las transaminasas.

Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) y otras infecciones neumónicas son uno de los problemas de salud más importantes que afectan a los niños de todo el mundo. Hay 4-5 millones de muertes anuales registradas en niños menores de 5 años, de forma especial en los países en vías de desarrollo, donde figuran entre las más frecuentes causas de morbimortalidad. No es ése el caso de nuestro país, donde sin embargo constituyen una de las causas de mayor morbilidad, por lo que el problema que representan no es menor.

Quisiera agradecer a la Dirección de Acta Pediátrica Española su amabilidad por permitirnos exponer nuestra experiencia y una puesta al día de esta problemática infantil, cambiante en estos últimos años por la inmigración y el cambio epidemiológico, y quizás ecológico, que se está originado en nuestro medio por esta nueva situación.

Introducción: La infección congénita por citomegalovirus (CMV) es una afección frecuente en los países desarrollados. El objetivo de este trabajo es describir un caso clínico confirmado, cuya imagen por resonancia magnética (RM) cerebral revelaba anormalidades características de gran valor, que podrían incluso permitir un diagnóstico retrospectivo en caso de ausencia de sintomatología neonatal.

Caso clínico: Se trata de una recién nacida con microcefalia, ictericia y equimosis generalizadas, hepatomegalia, esplenomegalia y hallazgos analíticos compatibles con una infección congénita por CMV. Tras confirmarse dicha infección, se inicia tratamiento intravenoso con ganciclovir. Se realiza una RM, donde se aprecian lesiones multifocales en la sustancia blanca, con afectación predominante de las regiones profundas y presencia de las lesiones más importantes en las regiones parietal y temporal anterior. Se muestran y describen las imágenes de la RM de la paciente.

Discusión: La afectación de la sustancia blanca suele cursar con un patrón distintivo, según importantes fuentes bibliográficas. Las lesiones ubicadas en la sustancia blanca temporal anterior (incluidos los quistes en dicha localización) son particularmente sugestivas de una infección congénita por CMV. Nuestra paciente cumplía los criterios de RM característicos. Se realiza una revisión de la literatura médica, haciendo hincapié en los hallazgos de neuroimagen en la infección congénita por CMV.

En los últimos 30 años se han publicado, cada vez con mayor frecuencia, casos de infecciones graves invasivas por estreptococos betahemolíticos del grupo A (EBH-GA), cuyo curso es habitualmente precipitado, lo que requiere un pronto diagnóstico y un tratamiento inmediato.

Presentamos 2 casos de enfermedad invasiva estreptocócica, con el común denominador de infección viral reciente, uno tras la varicela y otro en el contexto de una infección aguda por el virus de Epstein-Barr.

Introducción: El diagnóstico y el tratamiento de la bronquiolitis aguda son controvertidos. Pretendemos conocer las actitudes prácticas diagnóstico-terapéuticas de los pediatras de Galicia en el contexto de la bronquiolitis aguda y analizar la influencia que puedan tener en la respuesta factores profesionales, como la base formativa, la experiencia práctica y el entorno laboral.

Material y métodos: Estudio observacional transversal mediante encuesta postal que incluía un supuesto clínico de bronquiolitis aguda y 40 cuestiones relacionadas. La encuesta se envió a los pediatras miembros de la Sociedad de Pediatría de Galicia en mayo de 2004.

Resultados: Un total de 103 encuestas fueron devueltas debidamente cumplimentadas. La mitad de los participantes (50,5%) tenía una edad superior a los 45 años. El 87% eran pediatras especialistas y el 13% médicos residentes. El 58% de los facultativos desarrollaban su trabajo habitual en el ámbito de la atención primaria. En la mayoría de los casos, la actitud diagnóstica se adecuó a las recomendaciones vigentes, destacando la aplicación de escalas clínicas y la pulsioximetría. Por el contrario, se indicaron tratamientos farmacológicos con más frecuencia de la recomendable, y algunos fármacos, como los broncodilatadores o los corticoides, se empleaban de forma casi generalizada. La experiencia práctica no tuvo influencia en las respuestas. El uso de pruebas de detección rápida del virus respiratorio sincitial fue más frecuente entre los médicos residentes (p <0,001). Los pediatras hospitalarios aplicaron con más frecuencia todas las exploraciones complementarias encuestadas (p <0,001), con la excepción de las escalas de valoración clínica, empleadas por igual en ambos grupos. En el ámbito hospitalario se indicaron con más frecuencia la oxigenoterapia y los broncodilatadores y, en particular, la adrenalina (p <0,001).

Conclusiones: Hay grandes discrepancias entre la práctica habitual y las evidencias que la justifican. La realización de una conferencia de consenso nacional sobre el tratamiento de la bronquiolitis aguda podría ayudar a mejorar la atención a estos pacientes y a racionalizar el consumo de recursos.

Sr. Director:

El rotavirus pertenece a la familia Reoviridae. Es un virus ARN de doble cadena de 100 nanómetros de diámetro, con simetría icosaédrica y compuesto por tres capas. Carece de envoltura y por microscopia electrónica presenta un aspecto de rueda dentada (de ahí su nombre).

Presentamos el caso de un recién nacido pretérmino que presentó un episodio de enterocolitis necrosante (ECN) asociada a una infección por dicho virus. Se trata de una recién nacida de 30 semanas de gestación y bajo peso para la edad gestacional (820 g) tras una cesárea por preeclampsia materna. No precisó maniobras de reanimación y el test de Apgar fue de 9/10. A las pocas horas de vida presentó una insuficiencia respiratoria. La radiografía de tórax era compatible con una enfermedad de membrana hialina de grado II, por lo que se le administró una dosis de surfactante y se le colocó CPAP nasal, que precisó durante una semana una FiO2 máxima del 30%. Durante las primeras semanas de vida recibió dos ciclos de cefotaxima y vancomicina por sospecha clínica y analítica de sepsis. Se logró introducir la nutrición enteral a los 8 días, con buena tolerancia y aumento progresivo de los aportes. Al cabo de un mes, la paciente toleraba 175 mL/kg/día de fórmula para prematuros.

A los 33 días de vida presentó deposiciones hemorrágicas, por lo que se inició tratamiento antibiótico para ECN con amoxicilina/clavulánico, gentamicina y metronidazol, previa recogida de coprocultivo. Se le prescribió dieta absoluta. El abdomen era blando, depresible y no presentaba distensión. La radiografía de abdomen mostraba asas distendidas sin signos de ECN. Al cabo de 72 horas comenzó un claro empeoramiento clínico, con distensión abdominal que tuvo una repercusión respiratoria, por lo que la paciente precisó una elevada asistencia ventilatoria. El cuadro se acompañaba de coagulopatía (índice internacional normalizado de 2,01 y actividad de protrombina del 31%) y anemia (hematocrito del 25%). La radiografía simple de abdomen mostraba un íleo paralítico sin signos de perforación, y la ecografía un líquido libre peritoneal. La paciente fue intervenida quirúrgicamente, encontrándose un segmento de intestino delgado de 15 cm, con varias placas necróticas; se realizó una resección del segmento afectado y una anastomosis terminoterminal.

En las tres muestras de heces recogidas se investigó el crecimiento de virus, bacterias y parásitos, y se detectó en todos ellos un crecimiento de rotavirus.

La ECN es una de las patologías potencialmente más graves en las unidades neonatales, que afecta sobre todo a los recién nacidos de muy bajo peso, de menor edad gestacional, con valores bajos de Apgar y con complicaciones perinatales. Es un síndrome clínico por necrosis isquémica del intestino, de etiología multifactorial, tanto con factores infecciosos como no infecciosos. Los organismos predominantes incluyen enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae), Clostridium, patógenos entéricos (Salmonella, Coxsackie, coronavirus, rotavirus) y patógenos potenciales como Bacteroides fragilis^1,2.

El rotavirus es el agente etiológico más común en todo el mundo de diarrea en la edad pediátrica, tanto en la comunidad como en el ámbito hospitalario³. En el periodo neonatal se han descrito casos de ECN asociada a infección por rotavirus^4,5, e incluso varios casos simultáneos en el contexto de una epidemia de gastroenteritis por rotavirus en una unidad neonatal⁶; todos ellos en los primeros días de vida.

La ECN es una entidad poco frecuente fuera de las dos primeras semanas de vida⁷. La paciente presenta factores de riesgo para desarrollar una ECN, como prematuridad, bajo peso, enfermedad de membrana hialina, sospecha clínica de sepsis o cateterización de la vena umbilical. Por el contrario, el hecho de haber tolerado la nutrición enteral exclusiva y que el cuadro se presentara a los 33 días de vida hacen pensar que se trata de un caso atípico de ECN, cuya explicación puede encontrarse en la infección por rotavirus.

Hay que considerar la realización de pruebas diagnósticas virales (incluido el rotavirus) en todo neonato con ECN⁸. Se deben tomar medidas de asepsia estrictas cuando se aísla rotavirus en una unidad neonatal de cuidados intensivos, por la gravedad que puede conllevar su colonización en recién nacidos de muy bajo peso.

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6. Goma Brufau AR, Vega Romero M, Martínez Ubieto P, Marco JJ, Salcedo Avizanda S, Peguero Monforte G, et al. Epidemic outbreakof necrotizing enterocolitis coincident with an epidemic of neonatal rotavirus gastroenteritis. An Esp Pediatr. 1988; 29(4): 307-310.
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Los niños con neumonía y afectación media o moderada pueden ser cuidados en su domicilio con seguridad y reexaminados a las 48 horas del inicio del tratamiento.

En los niños pequeños, una afectación más intensa –como tener una SaO2 <92%, cianosis, polipnea >70 rpm, esfuerzo respiratorio, apneas intermitentes, quejido, incapacidad para ingerir alimentos y limitación para observación o supervisión familiar– es indicación para su ingreso hospitalario. En los niños más mayores, estas indicaciones serían una SaO2 <92%, cianosis, polipnea >50 rpm, dificultad para ingerir líquidos o alimentos, quejido, signos de deshidratación o dificultad familiar para su observación o supervisión.

Como los virus son la causa única de muchos casos de neumonía en la infancia no parece apropiado tratar a cada niño con antibióticos. Las decisiones terapéuticas en un niño concreto pueden ser difíciles, pues la mayoría de las pruebas no son útiles para diferenciar de modo adecuado las infecciones virales de las bacterianas.

La resistencia antibacteriana se ha incrementado constantemente en los últimos años y está relacionada con su uso abusivo en situaciones en que la afectación viral es muy probable o la enfermedad es leve y limitada a vías superiores. Por esta razón, es preferible restringir los antibióticos tanto como sea posible y, si se usan, utilizar agentes de espectro estrecho siempre que sea posible, pues la menor presión antibiótica limita la emergencia de resistencia antibiótica. Finalmente, se comenta el enfoque terapéutico de las neumonías, de acuerdo con la edad, la repercusión sobre el estado general, el patrón radiológico, los datos de laboratorio y la epidemiología de estas infecciones en nuestro medio.

Señor Director:

La miositis viral aguda es una de las complicaciones posibles de la infección por el virus Influenza y también por otros virus. Constituye una entidad clínica poco reconocida que se presenta como un cuadro muy característico.

Es muy importante llevar a cabo un adecuado reconocimiento clínico para evitar la realización de pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios.

Caso clínico

Varón de 6 años que, en la primavera de 2008, consulta por presentar de forma brusca un cuadro de impotencia funcional en las extremidades inferiores y un dolor que le impide la deambulación, precedido de un cuadro viral de las vías respiratorias altas y fiebre de 3 días de evolución.

En la exploración presenta un dolor intenso a la palpación en la región gemelar y una leve hiperemia faríngea.

El proceso se autolimita en 3 días, tras mantener reposo y tomar antiinflamatorios orales.

En el análisis de sangre aparece leucopenia (2.400 leucocitos/mL) y una notable elevación de las cifras de CPK (27.706 U/L), CPK-Mb (509 U/L), GOT (974 U/L) y GPT (211 U/L).

Las cifras de CPK descienden a los 7 días a valores casi normales (376 U/L), y disminuyen notablemente las concentraciones de GOT (53 U/L) y GPT (121 U/L).

El informe de la serología viral no mostró resultados significativos, aunque dado el contexto epidemiológico en el que se desarrolla el cuadro, la clínica y la posterior evolución, podría tratarse de una infección por adenovirus.

El frotis faríngeo, la proteína C reactiva (PCR), el análisis de heces y el análisis de orina fueron normales.

Discusión

La miositis aguda benigna posviral se presenta generalmente a la edad de 3-7 años. En la mayoría de los casos se asocia a la infección por Influenza B (62%) e Influenza A (25%), aunque también se han descrito asociaciones a Cosackie, Parainfluenza, HSV, CMV, virus de Epstein-Barr, adenovirus, virus de la rubeola, parvovirus B19, arbovirus, retrovirus (VIH), virus de la parotiditis, hepatitis C y Campylobacter.

Constituye un cuadro clínico de dolor muscular intenso en las extremidades inferiores, de aparición brusca, sin antecedentes de ejercicio intenso, traumatismo o historia de alteración muscular familiar, que provoca dificultad para la deambulación manteniendo los pies en flexión plantar, y la flexión dorsal provoca un intenso dolor. Suele ir precedido de un cuadro viral de las vías respiratorias altas, y cuando aparece el dolor muscular el estado general es bueno y no siempre se acompaña de fiebre.

La palpación de la región gemelar suele ser muy dolorosa, pero en la inspección no se observan signos inflamatorios agudos. El tono, la fuerza, la sensibilidad y los reflejos permanecen conservados.

En el análisis de sangre podemos encontrar leucopenia, trombopenia, PCR normal, y una elevación muy significativa de la CPK, la mioglobina y las transaminasas. No se ha descrito mioglobinuria grave en niños.

El examen analítico se puede completar con la serología de los distintos virus, el frotis faríngeo y el análisis de heces (por la posible relación con el enterovirus).

Diversos estudios parecen confirmar que no es necesario efectuar pruebas serológicas virales en el contexto epidemiológico. Se podría diagnosticar con mucha probabilidad mediante una adecuada palpación de la masa muscular de ambos gemelos, que sería muy dolorosa, y con una elevación significativa de las enzimas musculares.

La resolución completa de la sintomatología se produce aproximadamente en 48-72 horas, aunque la normalización de la CPK se constata a los 7 días y la de las transaminasas a los 15-30 días.

El tratamiento es sintomático: reposo, abundante hidratación y antiinflamatorios no esteroideos.

Puede plantearse el diagnóstico diferencial con las miopatías bacterianas e inmunológicas (polimiositis, dermatomiositis), y con causas de ataxia aguda (síndrome de Guillain-Barre en su fase inicial). En caso de sospecharse estas afecciones, se recomienda realizar estudios más complejos, como electromiografía, biopsia muscular o pruebas de imagen.

La incidencia de la miositis viral aguda posiblemente sea mucho mayor de lo detectado, por lo que es importante tenerla en cuenta como primera opción diagnóstica en el cotejo epidemiológico estacional, en que el pediatra de atención primaria tiene un papel muy relevante.

Por tanto, es muy importante llevar a cabo un adecuado reconocimiento clínico para evitar la realización de pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios, caros y potencialmente lesivos.

Bibliografía

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Muñoz García M, Valverde Molina J, Díez Lorenzo P, Cámara Simón M. Miositis viral aguda. ¿Es necesaria la confirmación etiológica? An Esp Pediatr. 1998; 48: 333-334.

La tuberculosis es una enfermedad de distribución mundial, que en los últimos años está reemergiendo en los países occidentales debido a la aparición de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el abandono de los programas de control, el aumento de la inmigración y las condiciones socio¬sanitarias que ésta conlleva, y las tasas de resistencias. La forma de presentación más habitual continúa siendo la pulmonar. Sin embargo, debemos tener un alto índice de sospecha para el diagnóstico de formas más infrecuentes, como las extrapulmonares. La enfermedad de Pott, o espondilitis tuberculosa, es una de estas manifestaciones, que cursa con sintomatología general, como pérdida de peso o decaimiento y, sobre todo, con dolor en la zona afectada. Para el diagnóstico son fundamentales las pruebas de imagen y la biopsia de la lesión para su estudio histológico y microbiológico. El tratamiento se realiza con fármacos tuberculostáticos y cirugía para la estabilización de la columna.

La gastroenteritis aguda provocada por rotavirus es un problema constante cada invierno debido a que existe un elevado porcentaje de pacientes pediátricos hospitalizados en un periodo en el que, además, suele haber un aumento de los ingresos hospitalarios por otras patologías, como la bronquiolitis debida al virus respiratorio sincitial y la gripe; ello acaba ocasionando una sobrecarga asistencial y el hacinamiento de los niños y familiares en los servicios de pediatría, por lo que aumenta el riesgo de contagio al resto de niños hospitalizados. El rotavirus es un virus muy infectivo y con una elevada variabilidad antigénica, en el que se detectan importantes variaciones en la distribución de los genotipos circulantes entre diferentes poblaciones o periodos de tiempo. Su tratamiento es principalmente sintomático y, a pesar de que existen diferentes medidas de prevención frente a esta patología, la más destacada es la utilización de vacunas seguras y eficaces.

La panencefalitis esclerosante subaguda es la complicación más severa causada por el virus del sarampión, una infección persistente del sistema nervioso central.

Se presenta el caso de un niño español de 11 años de edad, con cambio de comportamiento y pérdida de habilidades intelectuales. Como antecedentes personales destacaba que había padecido el sarampión a los 8 meses, y estaba adecuadamente vacunado. En la rápida progresión de la enfermedad presentó mioclonías rítmicas y simétricas con alteración inicial en el electroencefalograma y la resonancia magnética. En la electroforesis del suero y el líquido cefalorraquídeo se detectaron bandas oligoclonales, con niveles de anticuerpos antisarampión muy elevados. Se inició tratamiento con isoprinosina oral para intentar detener la progresión de la enfermedad.

Se pretende mostrar una complicación poco frecuente del sarampión, pero con pronóstico fatal y una elevada morbimortalidad, aunque es una enfermedad prevenible mediante vacunación masiva. Cabe subrayar la importancia de incluirlo en el diagnóstico diferencial de los pacientes que consultan por presentar disminución del rendimiento escolar, deterioro cognitivo y de sus habilidades, junto con trastornos del movimiento.

En los últimos años todavía se han detectado brotes de sarampión en muchos países desarrollados, incluida España, y la causa no sólo ha sido la emigración.

La meningitis por enterovirus es una entidad poco frecuente en recién nacidos, que puede infradiagnosticarse ante la normalidad de las pruebas habituales. El estudio de virus en el líquido cefalorraquídeo de neonatos febriles sin foco puede orientar su diagnóstico. Se presentan dos nuevos casos.

Introducción: El objetivo de este estudio es realizar una aproximación cienciométrica al área de investigación neonatológica en España en el periodo 2002-2006 a través de las herramientas bibliométricas que proporciona la Web of Knowledge (WoK).

Material y métodos: Estudio bibliométrico en dos bases de datos de WoK (Science Citation Index y Journal Citation Reports) en los años 2002-2006 de los artículos relacionados con la investigación neonatológica en España. Variables analizadas: autores, institución, tipo de documento, revista, factor de impacto (FI) y citas.

Resultados: Se recuperan 157 artículos (19 de 2002, 26 de 2003, 31 de 2004, 39 de 2005 y 42 de 2006). Predominio de artículos originales (71%) y de estudios colaborativos (70%). Escasa investigación básica (3%). Incremento progresivo del FI total (22,142 en 2002 y 104,171 en 2006) y del FI medio (1,165 en 2002 y 2,481 en 2006). Patrón de publicación en tres grupos de revistas: de pediatría general, de neonatología y nacionales. Se identifican grupos de investigación en hospitales terciarios, secundarios y en grupos colaborativos. No existe relación entre el FI de la revista en que se publica un artículo y las citas recibidas por el mismo. Las áreas de investigación más citadas versan sobre el uso de oxígeno en la reanimación del recién nacido y sobre la infección por el virus respiratorio sincitial.

Conclusiones: El área de investigación neonatológica en España presenta una progresiva mejora de su «impacto» en los 5 años de estudio, tanto desde el punto de vista cualitativo (número de artículos en Science Citation Index) como cualitativo (FI total y medio).

El eccema herpético es la diseminación cutánea del virus herpes simple en pacientes portadores de enfermedades crónicas de la piel, principalmente dermatitis atópica, o que presentan una lesión de la barrera epidérmica. Es un proceso más o menos grave que puede tener complicaciones, responde bien al tratamiento y requiere un diagnóstico precoz.

La pandemia del sida sigue siendo uno de los principales problemas que afectan al desarrollo y la seguridad en todo el mundo. En España, y más específicamente en la Comunidad de Madrid (CM), los primeros afectados fueron hombres homosexuales o bisexuales, seguidos de adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) y la vía heterosexual; esta última afectaba principalmente a las mujeres, y la transmisión vertical (TV). La TV es la prioritaria en los niños (95,3%). A 31 de diciembre de 2008, la cohorte de niños infectados por TV de la CM estaba constituida por 261 pacientes, de los que 48 se habían quedado huérfanos de madre; estos niños vivieron el deterioro de la madre a causa de la enfermedad, con las graves repercusiones en la calidad de vida que este hecho implica, y afectando de manera significativa a su desarrollo. Además, se observó un cambio en la vía de transmisión de las madres a partir de 2002 (la principal vía era la heterosexual frente a ADVP), debido al aumento de la población inmigrante y a una modificación en el paradigma socioambiental, ya que estas madres no pertenecían a grupos con prácticas de riesgo, aunque sí mantuvieron contactos de riesgo. En cuanto a la TV, existe una asociación significativa entre el descenso de infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 y los tratamientos antirretrovirales recibidos como profilaxis en el embarazo y el parto. Sin embargo, no puede decirse que la TV esté erradicada, por lo que sigue siendo un problema de salud pública relevante.

España sigue siendo uno de los países con tasas más altas de incidencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida en Europa occidental. La Comunidad de Madrid es la zona más afectada por la infección, con un total de 17.667 casos de sida hasta diciembre de 2008, lo que representa el 23,9% de los casos registrados en toda España. En dicha comunidad se identificaron como áreas básicas de transmisión los distritos del sur y del norte-este, especialmente Usera, Puente de Vallecas, San Blas y Hortaleza, con una mayor prevalencia en el número de casos de transmisión vertical. También se observó un cambio respecto al flujo migratorio en los diferentes distritos de la ciudad, coincidiendo los distritos con mayor censo de inmigrantes con un registro superior de las tasas de prevalencia de la infección por el VIH por transmisión vertical. La prevalencia de casos de VIH por transmisión vertical se correlacionó significativamente con el porcentaje de los inmigrantes (p= –0,544; p= 0,011), personas sin estudios (p= 0,487; p= 0,025), mujeres desempleadas (p= 0,477; p= 0,029) y población con una renta per cápita baja (p= –0,508; p= 0,019). Por otra parte, cabe pensar que estas zonas sur y norte-este, a su vez, pueden ser franjas importantes para la propagación de otras enfermedades infecciosas, por lo que la presente memoria podría contribuir al desarrollo de estrategias efectivas para la educación sobre el VIH, en cuanto a la prevención de situaciones de riesgo.

El herpes zóster está producido por la reactivación del virus de la varicela zóster tras una primoinfección varicelosa. Es infrecuente en pediatría. En la mayoría de las ocasiones que aparece en niños, tiene unas manifestaciones benignas en comparación con los adultos. El diagnóstico es clínico y los estudios de laboratorio no suelen ser necesarios. El tratamiento debería ser sintomático en la mayoría de los pacientes, reservándose el aciclovir oral o intravenoso para situaciones de riesgo. Respecto a otros antivirales empleados en adultos, debido a la falta de estudios al respecto, no existe consenso sobre su uso en niños. Aprovechamos la comunicación de un caso clínico para hacer una revisión y actualización del tema, incidiendo sobre todo en los aspectos diagnósticos y terapéuticos.

Objetivo: Determinar la prevalencia de la infección gripal en los niños hospitalizados por síndrome febril utilizando un test de diagnóstico rápido antigénico.

Material y métodos: Estudio descriptivo y prospectivo efectuado durante 6 meses en la temporada 2009-2010 a los pacientes ingresados por fiebre sin focalidad o de origen respiratorio en la unidad de hospitalización de nuestro servicio de pediatría. Se investigó el antígeno del virus influenza A y B. En los pacientes con sospecha clínica de infección por virus gripal A H1N1 se realizó una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) específica.

Resultados: Se estudiaron 162 niños y se detectó influenza A en 29 casos, con una prevalencia del 17,9%. No se detectó influenza B.

En 52 niños se efectuó la determinación por PCR del virus de la gripe A H1N1, con resultado positivo en 34 casos (65%). Con estos datos, en esta muestra altamente seleccionada, el test rápido antigénico posee una especificidad del 100%, una sensibilidad del 79,4%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 72% para detectar el virus de la gripe A H1N1.

Conclusión: La prevalencia de la infección gripal en los niños hospitalizados con fiebre en nuestro medio es elevada y justifica el uso de test rápidos diagnósticos de gripe, pero teniendo siempre en cuenta su baja sensibilidad

La enfermedad mano-pie-boca es una entidad nosológica de causa viral, que se caracteriza por la presencia de lesiones cutáneas en la mucosa oral y las regiones acrales. En la mayoría de las ocasiones el agente causal son los virus Coxsackie, miembros de la familia picornavirus. La infección se presenta habitualmente de forma esporádica, si bien pueden existir epidemias. El tratamiento es sintomático y el pronóstico es excelente, aunque se han descrito complicaciones neurológicas y casos mortales.

El presente número de la revista Acta Pediátrica Española recoge un interesante artículo epidemiológico de Figueras et al.¹ sobre la efectividad de palivizumab (PVZ) en la prevención de la infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) en el llamado «prematuro tardío» (PTT), es decir, el recién nacido entre las 32 semanas más 1 día y las 35 semanas más 0 días de gestación. Se trata de un estudio multicéntrico español, bajo el epígrafe FLIP-2, realizado por el grupo IRIS, formado por un total de 39 hospitales de la red pública española. El objetivo primario de este estudio fue evaluar la efectividad del anticuerpo monoclonal PVZ frente al VRS cuando se administra a lactantes que nacieron entre las 32+1 y las 35+0 semanas de gestación, con menos de 6 meses de edad posconcepcional al inicio de la estación epidemiológica propia de la infección por el VRS, y que presentan factores de riesgo combinados que les hacen más susceptibles a padecer la enfermedad, pero sobre todo a tener una evolución más tórpida que aconseje el reingreso hospitalario e incluso, en algunas ocasiones, en la unidad de cuidados intensivos. En nuestro país la cifra de ingreso hospitalario por VRS que se maneja en este rango de edad gestacional es del 4,5%. Tras realizar un análisis de las distintas combinaciones posibles, los autores concluyen que en ciertas circunstancias, a saber, que el PTT tuviese una edad cronológica inferior a 10 semanas al inicio de la estación de VRS o que hubiesen nacido en las primeras 10 semanas de ésta y tuviesen un hermano mayor escolarizado, el número de PTT que habría que vacunar para evitar un ingreso (NNT) sería de 14. El coste-beneficio de esta intervención terapéutica estaría en relación directa con la cifra basal de ingresos en una determinada área geográfica, tal como concluyen los autores.

El estudio de Figueras et al. está fundamentado en una amplia base de datos procedentes del estudio FLIP-2² que, por tanto, hay que interpretar en su justa medida, ya que se trata de un análisis post hoc no diseñado específicamente para los objetivos del presente estudio, lo que conlleva inevitablemente una serie de problemas metodológicos que lastran en parte sus conclusiones. Algunos de los aspectos que el lector debe tener en cuenta son la falta de aleatorización y la ausencia de cálculo de la muestra para poder verificar una hipótesis, como destacan los propios autores al señalar las limitaciones del estudio. Sin embargo, en contraste hemos de señalar que el gran número de hospitales implicados, la relevancia asistencial de éstos y la gran experiencia en este campo de los investigadores principales, así como la importante casuística recogida, hacen que las conclusiones extraídas deban tenerse en cuenta a la hora de planificar nuestra intervención en este grupo de pacientes, que están en la línea de muy recientes publicaciones en este grupo de población³.

El gasto farmacéutico en nuestro país supone una cantidad próxima al 25% del gasto sanitario total; por tanto, es necesaria una racionalización de este gasto con el objeto de poder invertir esos recursos en políticas más provechosas de promoción de la salud⁴. El grupo de fármacos biotecnológicos a los que pertenece el PVZ van ocupando cada vez un lugar más importante en la farmacopea pediátrica y neonatal. Se trata de medicamentos elaborados con una sofisticada tecnología molecular dirigida a dianas muy específicas. Las grandes inversiones requeridas para su desarrollo en el laboratorio y el hecho de haber superado todas las barreras necesarias antes de poderlos comercializar los convierten en medicamentos extraordinariamente costosos. La utilización indiscriminada puede llevar a un secuestro enorme de recursos necesarios para otros apartados importantes en el ámbito de la atención sanitaria. Por ello, un deber de todo prescriptor es recabar la información más objetiva y aquilatar con precisión el ámbito exacto de su utilización. Diversas organizaciones nacionales, como la Asociación Española de Pediatría o la American Academy of Pediatrics (AAP) de Estados Unidos, tienen sus propios comités que analizan la información publicada en revistas revisadas por pares, y establecen guías o recomendaciones terapéuticas. En este sentido, los estudios realizados sobre la eficiencia del PVZ en la prevención de la infección por el VRS en el pretérmino tardío en nuestro país concluyeron que la eficiencia medida por el coste-efectividad incremental era adecuada cuando se asociaban al menos dos factores de riesgo². Sin embargo, varios autores han criticado la actitud «conservadora» de la AAP en sus recomendaciones de 1998⁴ respecto a las indicaciones del uso del PVZ en grandes prematuros, aduciendo que si la utilidad real demostrada de PVZ era sólo para un restringido grupo de pacientes, por qué las recomendaciones de la AAP eran tan laxas y dejaban campo libre para una prescripción excesiva a pesar de los datos farmacoeconómicos^5-7.

La AAP ha actualizado muy recientemente (diciembre de 2009) sus recomendaciones para el uso del PVZ en el prematuro tardío⁸. El comité de expertos reconoce inconsistencias en relación con los factores de riesgo que identifican a los niños de mayor riesgo de adquirir formas severas de infección por el VRS de las vías respiratorias bajas en las recomendaciones previas y, por tanto, se ha hecho un especial hincapié en identificarlas en la presente versión de las recomendaciones. Así, la AAP ha reducido significativamente los factores de riesgo para contraer una enfermedad grave en los prematuros tardíos y los ha simplificado a dos: a) asistencia a la guardería, y b) tener uno o más hermanos de menos de 5 años de edad que vivan en el mismo hogar. De este modo, la profilaxis sólo se administraría a prematuros tardíos que hubiesen nacido dentro de los 3 meses previos al comienzo de la estación de infección por el VRS o durante ésta, y que tuviesen uno de los factores de riesgo señalados, mientras que antes se pedían 2 o más. Asimismo, se ha modificado el número de dosis que debían administrarse, de forma que ahora se recomienda que reciban profilaxis sólo hasta cumplir los 90 días de edad o un máximo de 3 dosis (lo que concluya antes). Esto supone un cambio respecto a las recomendaciones anteriores, en las que se señalaban 5 meses de profilaxis. Finalmente, un detalle significativo también ha sido el cambio en el periodo considerado de prematuridad tardía, que antes era de 321 a 350, mientras que ahora se ha cambiado de 320 a 346⁷.

Por tanto, el artículo de Figueras et al.¹ llega en pleno debate sobre la actualización de las normas de profilaxis del VRS en el prematuro tardío. La definición de estos autores es aún la previa, y sus recomendaciones se basan en factores de riesgo identificados en nuestro país, pero no coinciden totalmente con las nuevas recomendaciones de la AAP⁸. Por consiguiente, sería prudente, antes de iniciar vacunaciones masivas de prematuros tardíos, realizar una reunión de expertos convocados por la Sociedad Española de Neonatología y que, a la luz de la nueva información disponible, tanto de nuestros investigadores nacionales como de otros países, consensuaran una guía de actuación, que los neonatólogos y pediatras esperamos no tarde en producirse.

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Objetivo: Se pretende evaluar la efectividad de palivizumab para prevenir ingresos por el virus respiratorio sincitial (VRS) cuando es administrado a ex prematuros de 32¹ a 35⁰ semanas de gestación, con menos de 6 meses de edad al inicio de la estación VRS y que presenten alguna de las combinaciones de factores de riesgo de ingreso por VRS.

Pacientes y métodos: Se ha utilizado la base de datos del estudio FLIP-2, excluyendo los niños sin ningún factor de riesgo. Se estudió a 627 niños tratados con palivizumab y 4.092 que no lo recibieron. Las agrupaciones de factores de riesgo combinaron dos «factores mayores» (edad cronológica inferior a 10 semanas al inicio de la estación o haber nacido en las 10 primeras semanas de la estación; hermano mayor que fuera a la escuela o asistencia a la guardería) y dos «factores menores» (gestante fumadora; sexo varón). Se han calculado los diferentes riesgos absoluto y relativo y el número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para cada combinación de factores de riesgo.

Resultados: En cada combinación se encuentra un menor peso y una menor edad gestacional altamente significativos (p <0,001) en los niños tratados con palivizumab. En la combinación «2 factores mayores» se encuentra el menor NNT (13,5), y si se añade la combinación «1 factor mayor + 2 factores menores», el NNT alcanza un valor de 15,1. La combinación que sólo exige la presencia de un factor mayor o menor corresponde al estudio global. Ingresaron 186 (4,55%) no tratados con palivizumab y 9 (1,44%) de los tratados (p <0,001; NNT= 32,2).

Conclusiones: En los ex prematuros de 32¹ a 35⁰ semanas, con una edad cronológica inferior a 10 semanas al inicio de la estación VRS o que hayan nacido en las 10 primeras semanas de la estación, y con un hermano mayor que vaya a la escuela o asista a la guardería, para prevenir un ingreso VRS habría que administrar palivizumab a 14 de ellos.

Sr. Director:

Las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) en la infancia constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades con muy escasa prevalencia (3,6 casos por millón de niños)¹, por lo que inicialmente fueron clasificadas según los conocimientos extraídos de pacientes adultos. Posteriormente se puso de manifiesto que existen formas de EPI propias de la infancia y que el curso de las descritas en el adulto también es diferente en el niño, donde la respuesta al tratamiento es mayor y con mejor pronóstico. Estas peculiaridades podrían deberse a las diferentes etapas de desarrollo y maduración de los pulmones². Entre los años 1997 y 2002, un grupo de neumólogos pediátricos de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS)³ reevaluaron los expedientes de 185 niños con EPI, clasificándolos en cuatro grupos principales de diagnóstico: a) enfermedad parenquimatosa pulmonar de causa conocida (p. ej., neumonitis por hipersensibilidad); b) neumonía intersticial idiopática (p. ej., neumonía intersticial descamativa, neumonía intersticial linfocítica, neumonía intersticial no específica); c) otras formas de neumonía intersticial (p. ej., sarcoidosis), y d) trastornos congénitos (p. ej., disfunción del surfactante y linfangiectasia). Posteriormente se formó un grupo multidisciplinario, denominado Children's Interstitial Lung Disease (chILD), que estableció los siguientes criterios diagnósticos de EPI⁴: 1) presencia de síntomas respiratorios (tos, respiración difícil, intolerancia al ejercicio); 2) signos (taquipnea, crepitantes, retracciones, acropaquias, estancamiento ponderal, insuficiencia respiratoria); 3) hipoxemia, y 4) alteración difusa en la imagen radiológica. En 2002, la American Thoracic Society (ATS) y la ERS propusieron una clasificación de consenso, describiendo como formas clínicas específicas de la infancia la taquipnea persistente con hiperplasia de células endocrinas, la glucogenosis intersticial pulmonar, la enfermedad intersticial causada por alteraciones genéticas de las proteínas del surfactante y la neumonitis intersticial crónica del lactante.

Figura 1. Radiografía de tórax: patrón intersticial bilateral

Presentamos el caso de un varón de mes y medio de vida, sin consanguinidad ni otros antecedentes familiares de interés, y con líquido amniótico meconial en el parto como único dato obstétrico reseñable, hospitalizado tras el nacimiento por un cuadro de insuficiencia respiratoria compatible con taquipnea transitoria del recién nacido. A los 35 días de vida reingresó por presentar desnutrición y dificultad respiratoria de pocas horas de evolución, sin fiebre asociada. En la exploración física destacaba un aspecto desnutrido, un tiraje subcostal y una hipoventilación generalizada. Tras los primeros estudios complementarios realizados se descartó la existencia de fibrosis quística, déficit de alfa-1-antitripisina, inmunodeficiencia y neumonía por aspiración. Se realizó una fibroscopia flexible para descartar malformaciones en las vías respiratorias superiores, así como un tránsito esofagogastroduodenal, que resultaron normales. Se solicitó la realización de un proteinograma y un estudio de inmunoglobulinas y poblaciones linfocitaras, con resultados dentro de la normalidad, y una medición de la concentración intracelular de adenosín trifosfato, que demostró una respuesta celular inmunitaria moderada. En la reacción en cadena de la polimerasa no se detectó virus de la inmunodeficiencia humana, y el resto de serologías virales en sangre fueron irrelevantes. La radiografía de tórax mostró un patrón intersticial bilateral (figura 1) y en la tomografía computarizada torácica (figura 2) destacaban infiltrados en vidrio esmerilado bibasales. Ante la sospecha de EPI, se realizó una biopsia pulmonar, que mostraba cambios de fibrosis septal, hiperplasia de neumocitos, zonas de descamación y algún histiocito, datos compatibles con una neumonitis intersticial crónica del lactante. Se recogieron cultivos a partir de las muestras, que fueron negativos para Pneumocystis jiroveci, Criptococcus y micobacterias; en general, no creció ningún microorganismo. A partir de estos resultados, se instauró tratamiento con corticoides (orales y bolos) e hidroxicloroquina. Pese a ello, el paciente sufrió un empeoramiento progresivo, con aumento de la dificultad respiratoria y de las necesidades de oxígeno. Secundariamente, presentó un síndrome de Cushing y dificultad para la alimentación, por lo que fue necesario realizar una gastrostomía percutánea. Se planteó la posibilidad de realizar un trasplante pulmonar, por lo que se contactó con un centro de referencia, pero finalmente el paciente falleció a los 7 meses de vida en el contexto de una sobreinfección por Pseudomonas aeruginosa. Los resultados de la necropsia confirmaron la existencia de una neumonitis intersiticial crónica del lactante. No se hallaron alteraciones en otros órganos.

Figura 2. Infiltrados en vidrio esmerilado bidasales

La neumonitis intersticial crónica del lactante es una de las formas de EPI específicas de la infancia, descrita por primera vez por Katzenstein et al.⁵ en 1995, a partir de los hallazgos en 9 pacientes no clasificables en ninguna de las formas descritas hasta el momento. El inicio de los síntomas se sitúa entre los 15 días y los 11 meses de vida, y los más frecuentes son la tos, la taquipnea y el estancamiento ponderoestatural. La clínica y la existencia de un patrón radiológico compatible son altamente sugestivos de EPI, pero el diagnóstico definitivo es anatomopatológico. En la biopsia se muestra que las alteraciones más significativas son el engrosamiento de los septos alveolares, la infiltración por células mesenquimales, la hiperplasia de neumocitos tipo 2 y el incremento de macrófagos intraalveolares⁶. La etiología se desconoce, pero podría ser secundaria a una respuesta alterada a la infección en un pulmón inmaduro⁷. Los corticoides son el pilar fundamental del tratamiento médico⁸; puede emplearse prednisolona o prednisona en una dosis de 1-2 mg/kg/día durante 6-12 semanas, o metilprednisolona en bolos de 10-30 mg/kg/día i.v. durante 3 días consecutivos mensualmente. Pueden asociarse otros fármacos, aunque los más empleados son la cloroquina y la hidroxicloroquina. La tasa de respuesta al tratamiento de la neumonitis intersticial crónica del lactante es inferior que la de la EPI en niños, valorada como entidad general (40-54%)⁹. El trasplante pulmonar sigue siendo el tratamiento definitivo y la única esperanza de supervivencia para estos pacientes, pero muchos fallecen antes de que sea posible realizarlo.

Bibliografía

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Introducción: El objetivo de este estudio fue determinar prospectivamente la etiología vírica de la gastroenteritis aguda (GEA) en lactantes hospitalizados, así como describir las características clínicas de los principales virus.

Pacientes y métodos: Desde octubre de 2006 hasta marzo de 2007, se realizó el seguimiento de todos los niños de 1-23 meses de edad hospitalizados en tres hospitales, desde el momento de la admisión hasta las 72 horas tras el alta, para detectar la presencia de GEA. Se analizó una muestra de heces de los niños con GEA para la detección de rotavirus, calicivirus (norovirus y sapovirus), astrovirus y adenovirus mediante transcripción inversa y reacción en cadena de la polimerasa.

Resultados: De un total de 1.576 pacientes hospitalizados, se pudo realizar el seguimiento de 1.300 (82,5%), que han constituido nuestra cohorte de estudio. Un total de 242 niños tuvieron GEA (un 18,6% de la cohorte), obteniéndose muestra de heces de 217 (89,7%). En 91 casos (42%) se detectaron rotavirus, en 72 norovirus (33,2%), en 7 astrovirus (3,2%) y en 2 adenovirus; no se detectó sapovirus en ningún caso. Trece niños (6%) presentaron infecciones mixtas por dos o más virus, y 32 (14,7%) resultaron negativos para todos los virus analizados. En los casos de GEA por norovirus se observa menor apatía y pérdida de peso que en los casos de rotavirus, pero mayor porcentaje de heces con sangre.

Conclusiones: Los virus son una causa frecuente de GEA en los niños menores de 2 años hospitalizados; el principal virus hallado es el rotavirus, seguido del norovirus. Debido a las escasas diferencias clínicas observadas entre rotavirus y norovirus, es necesaria su determinación analítica para su diferenciación.

Sr. Director:

La gripe A, variedad H1N1, ha constituido una nueva epidemia que afectó de manera especial a niños y adolescentes, y de la que aún no conocemos en detalle sus diversas manifestaciones y sus posibles complicaciones¹. Comunicamos, por su rareza, el caso de un varón de 12 años de edad que presentó un cuadro clínico de hematuria glomerular autolimitada no descrito o documentado hasta el momento.

El niño carecía de antecedentes patológicos y acudió a la consulta a finales de 2009 debido a una emisión súbita de orina colúrica, sin antecedentes de traumatismo renal. No presentaba fiebre, exantemas, dolor en la fosa renal ni síntomas urinarios en las vías bajas. Cinco días antes fue diagnosticado de amigdalitis y aún seguía tratamiento con amoxicilina-clavulánico. En la exploración se observaron los siguientes parámetros: peso de 66 kg (>p97), talla de 166 cm (>p97), índice de masa corporal de 24 kg/m², perímetro craneal de 56 cm, presión arterial de 125/62 mmHg; el resto de la exploración general no presentaba datos relevantes. Los estudios complementarios mostraron los siguientes resultados: glucosa 100 mg/dL, BUN 29 mg/dL, creatinina 0,62 mg/dL, colesterol total 125 mg/dL, cLDL 63 mg/dL, cHDL 44 mg/dL, triglicéridos 88 mg/dL, calcio 9,26 mg/dL, fósforo 3,73 mg/dL, magnesio 2,45 mg/dL, proteínas totales 7,86 mg/dL, albúmina 4 g/dL, sodio 142 mEq/L, potasio 4,7 mEq/L, cloro 105 mEq/L, GOT 40 UI/L, GPT 46 UI/L, γ-GT 13 UI/L, FA 208 UI/L, PCR 1,1 mg/L, ASLO 280 UI/mL, factor reumatoide 8 UI/L, IgA 128 mg/dL, C3 123 mg/dL (90-180), C4 29 mg/dL (10-40), CH50 59 UI/mL (normal >24 UI/mL); velocidad de sedimentación globular 6 mm/h; ANA negativos; índice de Quick del 96%. En el test de orina al ingreso (tira reactiva) se detectó una densidad de 1.020, un pH de 5, 25 leucocitos/μL y 250 hematíes/ μL. En el sedimento de orina al ingreso se obtuvieron los siguientes parámetros: 2 leucocitos/campo, intensa hematuria (50% dismórficos), y a las 24 horas de evolución, 5 hematíes/ campo. En la determinación de orina de 24 horas (2.080 mL) se obtuvieron los siguientes resultados: GFR 122 mL/min/1,73 m², FENA 1,01%, RTP 92%, proteinuria 4,5 mg/m²/h y calciuria 1,7 mg/kg/h. En el frotis faríngeo se detectó una flora mixta bacteriana. La inmunofluorescencia en secreciones orofaríngeas fue positiva para influenza A y H1N1, y negativa para influenza B. La fijación del complemento en suero dio positivo a 1/128 para influenza A, y negativo para influenza B y adenovirus. La determinación de anticuerpos heterófilos, así como la serología IgM para citomegalovirus, toxoplasma, virus de Epstein-Barr y herpes tipos 1 y 2, fueron negativas. El urocultivo también fue negativo. En la ecografía renal se observaban unos riñones de tamaño, situación y ecoestructura normales. El paciente evolucionó sin incidencias. La hematuria macroscópica desapareció en 48 horas, y la microhematuria se negativizó en una semana. El paciente no recibió tratamiento con oseltamivir.

La gripe es una infección vírica respiratoria frecuente en niños¹. En una serie de 745 niños con gripe, las complicaciones más habituales fueron las siguientes: neumonía bacteriana (15%), convulsión (7%), insuficiencia respiratoria (4%), miositis (2%), encefalopatía (1%) y bacteriemia (1%)^2-4. También se han descrito casos de hepatitis y encefalitis⁵.

El paciente presentó un cuadro de hematuria macroscópica con hematíes dismórficos, que se resolvió rápida y espontáneamente en el seno de una gripe A H1N1. Por ello, consideramos que esta última pudo ser el agente causal de una glomerulonefritis aguda, aunque leve. La glomerulonefritis suele manifestarse como un síndrome nefrítico agudo, de gravedad variable: la hematuria está presente en el 100% de los casos (macroscópica en el 75-90%), la proteinuria suele ser <500 mg/ dL, la función renal abarca desde la normalidad hasta el fallo renal grave, y la hipertensión arterial se presenta en el 60-80% de casos^6,7. Podemos constatar la presencia de la gripe pandémica H1N1 por la coincidencia en el tiempo de inmunofluorescencia positiva para H1N1 en secreciones respiratorias y positividad para la gripe A en suero de la fase aguda. Desde el punto de vista epidemiológico, el paciente ingresó en la semana número 46 de 2009, que fue una de las semanas con una mayor tasa de incidencia de gripe y de la nueva gripe en España⁸ y en la Comunidad Valenciana, con una elevada incidencia en el grupo de niños de 5-14 años de edad⁹.

Por lo que se refiere a la asociación entre la gripe y la glomerulonefritis, una serie antigua comunica como complicación la insuficiencia renal aguda con oliguria y hematuria¹⁰. En un trabajo realizado en nueve soldados con una enfermedad respiratoria no estreptocócica y glomerulonefritis, algunos individuos presentaron datos serológicos de gripe A y B. Los autores concluyeron que las infecciones respiratorias de las vías altas no estreptocócicas frecuentemente se asociaban con glomerulonefritis, y las alteraciones histológicas y de la función renal pueden tardar unos 2-8 meses en normalizarse¹¹.

Bibliografía

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Introducción: La gastritis hemorrágica aguda es una patología infrecuente en la edad pediátrica. No existen referencias en la bibliografía médica de brotes epidémicos de gastritis hemorrágica.

Pacientes y métodos: Seis niños de 4-8 años de edad, 4 varones, con hematemesis y/o melenas, fueron diagnosticados de gastritis hemorrágica aguda en un periodo de 6 semanas durante los meses de octubre y noviembre de 2007. Se realizaron las siguientes pruebas: hemograma, pruebas de coagulación, frotis faríngeo y rectal para virus, bacterias y hongos, serologías virales y serología y test de urea-C13 espirado para Helicobacter pylori.

Resultados: Un niño presentaba un cuadro febril, 5 niños dolor abdominal, 6 hematemesis, 3 melenas y 3 heces negras. Ninguno de los niños sufría gastroenteritis aguda. Las pruebas de coagulación fueron normales en los 6 niños. Cuatro de los niños tenían un nivel de hemoglobina <8,5 g/dL. La endoscopia digestiva alta mostró signos de sangrado o de gastritis aguda en todos ellos. Se aisló el enterovirus Coxsackie A en los cultivos faríngeo y rectal del caso índice, y se detectó una serología de enterovirus IgM positiva en otros 3 casos. No se aisló ni identificó H. pylori u otros patógenos en ningún niño.

Conclusiones: En 4 de los 6 niños con un brote epidémico de gastritis hemorrágica se pudo comprobar la asociación de infección aguda por enterovirus. La gastritis hemorrágica era una manifestación no descrita hasta ahora en las infecciones por enterovirus.

Sr. Director:

La faringoamigdalitis aguda (FAA) es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia, y es motivo de numerosas consultas y gran parte de las prescripciones antibióticas en niños¹. El cuadro clínico característico asociado a Mycoplasma pneumoniae es la neumonía atípica, aunque también puede producir infecciones asintomáticas, procesos respiratorios altos y manifestaciones extrarrespiratorias². La frecuencia y la importancia de este agente como responsable de la FAA han sido muy discutidas. Estudios basados en la determinación de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-RT) le otorgan un papel emergente³, mientras que estudios previos, basados exclusivamente en serologías o cultivos, consideran M. pneumoniae como una causa excepcional de FAA^4,5.

Presentamos el caso de un niño de 2 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que consulta por la presencia de fiebre de hasta 40,2 ºC, de 5 días de evolución, asociada a odinofagia e hiporexia, sin tos ni rinorrea y sin respuesta al tratamiento con penicilina V. En la exploración presentaba adenopatías submandibulares bilaterales >1 cm, amígdalas hipertróficas e hiperémicas con exudado blanquecino bilateral, e irritabilidad sin signos meníngeos. No se detectaron exantemas ni hepatoesplenomegalia. Presentaba una leucocitosis de 16.300 leucocitos (70,6% neutrófilos) y una proteína C reactiva (PCR) >250 mg/L. El test rápido de estreptococo, adenovirus e Influenza en exudado faríngeo resultó negativo. La radiografía de tórax era normal, así como el análisis sistemático de orina. Se realizó un hemocultivo, un urocultivo y serologías (CMV, EBV, Toxoplasma, VHH6, VHH7, parvovirus B19). Ante los elevados valores de la PCR, la persistencia de la clínica y la ausencia de mejoría con penicilina V, se decidió el ingreso del paciente y administrar tratamiento intravenoso con amoxicilina-ácido clavulánico.

Durante la primera semana de ingreso la exploración no se modificó, persistían picos febriles bifásicos, las analíticas no presentaban cambios y la PCR permanecía persistentemente elevada (>250 mg/L). Los cultivos resultaron estériles, las serologías negativas, la ecografía abdominal normal, y la ecografía de cuello era compatible con una adenitis inespecífica. El resultado de la lectura de Mantoux fue igual a 0 mm. Ante la persistencia de una PCR elevada y dado que en las últimas semanas se habían diagnosticado varios casos de neumonía por M. pneumoniae en nuestro servicio, se inició antibioterapia empírica con azitromicina. La fiebre desapareció a las 24 horas, y la exploración y la analítica se normalizaron. La serología mediante enzimoinmunoanálisis al noveno día de ingreso fue positiva para M. pneumoniae (títulos de IgM >1/64). Un mes después se confirmó la infección, con títulos IgM >1/256. Existen pocos casos publicados de infecciones por M. pneumoniae sin afectación de las vías respiratorias bajas o sintomatología catarral⁶. La PCR-RT permite realizar un diagnóstico rápido, aunque requiere equipo y personal especializados y es una técnica cara⁷. Un estudio publicado en 2007 analizó 140 niños diagnosticados de neumonía atípica, de los cuales un 32% presentó PCR-RT positiva, valor que ascendió hasta el 87% en los casos en que la duración de la enfermedad fue mayor (2-7 días).

Los autores concluyen que la PCR-RT podría ayudar a establecer un diagnóstico precoz de las infecciones por M. pneumoniae⁸.

Esposito et al.⁹ refieren una prevalencia de FAA por M. pneumoniae del 23,9%, una vez descartada la etiología estreptocócica, y empleando para ello tanto la serología como la PCR-RT. Un estudio reciente concluye que M. pneumoniae debe tenerse en cuenta sobre todo si existe clínica de broncoespasmo². Algunos estudios previos han mostrado resultados discrepantes. Reed et al.⁴ encuentran prevalencias muy bajas (2%) en series en que el diagnóstico se realiza exclusivamente mediante serología y/o cultivo, mientras que en el trabajo de McMillan et al.⁵ los porcentajes fueron superiores (15,8%), pero sin diferencias significativas frente a un grupo control de niños sin FAA, por lo que concluyen que el aislamiento de M. pneumoniae no tiene significado patológico. Sin embargo, otras publicaciones recientes que utilizan conjuntamente PCR-RT y serología sí demuestran la capacidad patógena de M. pneumoniae y encuentran diferencias significativas frente a niños sin FAA^2,10.

Clásicamente, M. pneumoniae se ha considerado una causa infrecuente de FAA, o incluso como un colonizador sin relevancia patológica. Sin embargo, las nuevas pruebas diagnósticas demuestran un papel importante de dicho germen. Aunque el fármaco de primera elección en la FAA bacteriana es la penicilina V, es frecuente la prescripción incorrecta de azitromicina¹. Se presenta un caso que cursó con fiebre prolongada y que precisó hospitalización y la realización de diversas pruebas complementarias. Es infrecuente el estudio serológico de M. pneumoniae en las FAA con test de estreptococo negativo, y aun realizándolo, la IgM suele ser negativa hasta cumplir la primera semana del cuadro clínico. Por otro lado, ¿qué porcentaje de las FAA tratadas de forma incorrecta con azitromicina y con una evolución favorable podrían corresponder a M. pneumoniae, sobre todo teniendo en cuenta los elevados porcentajes de resistencia frente al estreptococo betahemolítico del grupo A? Creemos probable que no se trate de un caso excepcional, sino infradiagnosticado por las limitaciones de las técnicas microbiológicas disponibles actualmente. Otra limitación es que este microorganismo puede aislarse en la garganta como un patógeno primario, como copatógeno asociado a virus respiratorios o en portadores asintomáticos. La evolución benigna de las infecciones por M. pneumoniae no parece justificar el uso sistemático de técnicas caras, como la PCR-RT. Sin embargo, en casos con una mala evolución clínica, como el aquí presentado, tanto la serología como la PCR-RT pueden ayudar a establecer el diagnóstico.

Creemos que sería interesante realizar más estudios e implementar nuevas técnicas para intentar aclarar el verdadero papel de M. pneumoniae en la etiología de la FAA.

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El virus de la varicela se caracteriza por su neurotropismo y su capacidad de reinfección. La prevalencia en las mujeres embarazadas es de alrededor de 0,7/1.000, pero el riesgo de embriopatía es del 2%. Los efectos en el feto son mortales en las primeras 20 semanas de gestación. Presentamos el caso de un neonato con hipotonía, dificultad respiratoria y lesiones cicatriciales metaméricas. La sospecha de infección materna en la semana 15 se confirmó con la realización de una serología en la madre y el neonato. La reacción en cadena de la polimerasa para la varicela fue positiva en el líquido cefalorraquídeo del paciente. Destacaba una mala tolerancia oral y la presencia de neumonías por aspiración. La tomografía computarizada mostró una dilatación esofágica. La manometría puso de manifiesto un hipoperistaltismo esofágico, y la biopsia, signos de inflamación en los plexos mientéricos. Se constataron calcificaciones hepáticas, cerebrales y coriorretinitis.

La hipomotilidad esofágica secundaria a la extensa viremia es la principal manifestación neurológica en este caso, y condiciona el pronóstico.

Los pacientes con tuberculosis pueden presentar un empeoramiento transitorio de la enfermedad después de iniciar un tratamiento antituberculoso adecuado. Es lo que se denomina «reacción paradójica al tratamiento antituberculoso». Es más frecuente en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, pero también ocurre en los no infectados. Son pacientes que, tras una mejoría inicial, presentan nuevas lesiones o las ya existentes empeoran. Se ha sugerido que estas reacciones se deben a la recuperación del sistema inmunitario que ocurre en el curso de un tratamiento. El diagnóstico sólo es posible después de un estudio exhaustivo que descarte otras causas de empeoramiento de la enfermedad, especialmente el fracaso o el incumplimiento terapéutico. El tratamiento es sintomático en las reacciones leves, y no es preciso modificar el régimen inicial de fármacos. En las formas más graves los expertos aconsejan el uso de corticoides, tema que aún es motivo de discusión. El conocimiento de estas reacciones permite informar adecuadamente a los pacientes y sus familias, y evitar procedimientos invasivos y modificaciones innecesarias en el tratamiento. Presentamos el caso de una niña de 2 años de edad con tuberculosis pulmonar y adenitis cervical tuberculosa, que presentó una reacción paradójica un mes y medio después de iniciado el tratamiento antituberculoso. Se revisa la bibliografía relacionada.

Introducción: Aunque la evidencia bioquímica de afectación hepática es frecuente en el niño con mononucleosis infecciosa por el virus de Epstein-Barr (VEB), la ictericia es un signo poco frecuente en la infección primaria por el VEB en los niños.

Casos clínicos: Se presentan dos casos de niños con mononucleosis infecciosa y colestasis. En la exploración presentaban ictericia, hiperemia faringoamigdalar, adenopatías cervicales y hepatomegalia; los datos de laboratorio pusieron de manifiesto la elevación de bilirrubina, aminotransferasas (ALT y AST) y gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT), y la serología fue positiva para el VEB.

Métodos: Se ha realizado una investigación sistemática en las bases de datos Medline, Embase, Índice Médico Español, African Index Medicus, DARE, PEDBASE, SUMSearch y TRIP database. Las palabras clave utilizadas fueron «child», «cholestasis», «cholestasis hepatitis», «Epstein-Barr virus» e «infectious mononucleosis».

Resultados: Se identificaron cuatro artículos y la evidencia bioquímica de hepatitis colestásica estuvo presente en 7 niños y en nuestros 2 pacientes, y las alteraciones analíticas se normalizaron entre 2 semanas y 2 meses. La ecografía del hígado y las vías biliares fue normal.

Conclusiones: La elevación de la GGT en la mononucleosis infecciosa sugiere una afectación del colangiocito autolimitada e inducida por el VEB. En el diagnóstico diferencial de la ictericia causada por agentes infecciosos no se puede obviar la posible infección causada por el VEB.

Introducción: La bronquiolitis es una enfermedad de las vías respiratorias que se produce durante los primeros años de vida.
Métodos: Desde febrero de 2008 hasta diciembre de 2009 se estudiaron los casos de bronquiolitis en una población pediátrica de ≤3 años de edad. Se procesaron 1.012 aspirados nasales para la detección antigénica rápida frente al virus respiratorio sincitial (VRS) y 753 para la técnica de amplificación de ácidos nucleicos de metapneumovirus humano (MPVh).
Resultados: En las 1.012 muestras recibidas se realizó la detección antigénica de VRS; 195 (19,27%) resultaron positivas, correspondientes a 185 pacientes. En 763 muestras se realizó la detección de MPVh; 60 (7,86%) resultaron positivas, que correspondían a 50 pacientes. El mayor porcentaje de los casos se dieron en pacientes menores de 6 meses. Se observó una distribución estacional de los casos.
Conclusión: En nuestro medio, los MPVh presentan una menor incidencia que los VRS; además, la distribución epidemiológica del VRS precede, y con picos más bruscos, a la del MPVh.

El virus de la varicela zóster es el causante de dos síndromes diferentes: la varicela, como resultado de la infección primaria, y el herpes zóster (HZ), consecuencia de la reactivación del virus que permaneció latente en los ganglios sensitivos espinales.
Aunque el HZ se considera habitualmente una enfermedad rara y benigna durante la infancia, su incidencia aumenta en los niños inmunodeprimidos y en los que han padecido la varicela en el primer año de vida. Además, los niños con immunodeficiencia pueden presentar una afectación grave de los dermatomas infectados y HZ diseminado. Exponemos el caso clínico de una niña de 9 años de edad que presentó una erupción característica de HZ con lesiones intensas que afectaban a tres dermatomas contiguos y, además, una diseminación cutánea. Aunque la paciente no había padecido varicela, se registró en la familia la existencia de un ambiente epidemiológico de varicela durante el periodo neonatal.